Статьи

Янв01

Злокачественные эпителиальные опухоли яичников

Злокачественные эпителиальные опухоли яичников.

Фото серозной аденофибромы

Проблема рака яичников является одной из самых сложных в онкологии. К настоящему времени накоплен большой научный и клинический материал, но, несмотря на это, выживаемость больных этой патологией остается весьма низкой, что вызывает естественный пессимизм у исследователей.

Таблица 1. Количество рецидивов при ранних стадиях рака яичников

Источник: http://pregnancy.org.ua/health/article20900.html

В данной статье хотелось бы несколько отойти от принятого стандарта и, насколько это возможно, коснуться некоторых вопросов этипатогенеза рака яичников.

Рак яичников является наиболее фатальной формой злокачественных новообразований женских половых органов. В 1992 году в России было зарегистрировано 11635 новых случаев заболевания, и 9186 больных умерло от прогрессирования опухоли. Рак яичников занимает 7-е место по частоте (5,4%, или 10 на 100 000 женского населения) и 4-5-е место среди причин смертности от всех опухолей у женщин в России [1]. Пик заболеваемости приходится на 6-7-ю декаду жизни, при этом средний возраст заболевших составляет 58 лет [1].

Основные причины низкой выживаемости больных злокачественными опухолями яичников кроются в бессимптомном течении заболевания на ранних стадиях, отсутствии полноценных диагностических методов.

Опухоли яичников: симптомы, лечение

Опухоль — это избыточное разрастание патологически измененных клеток какой-либо ткани. Ткани яичников формируются из клеток различного происхождения и выполняют разные функции. Независимо от клеточной структуры, опухоли яичников у женщин представляют собой объемное образование, которое растет из ткани яичников. В классификации существует и такое понятие, как опухолевидные образования, которые формируются не за счет клеточного роста, а в результате ретенции (накопления) в полости яичника жидкости. В числе всех заболеваний женской половой сферы опухоли составляют в среднем 8%.

Общая характеристика по типу опухолей

В зависимости от клеточных изменений, все патологиеские образования объединяют в две большие группы — злокачественные и доброкачественные. Такое деление носит условный характер, поскольку многие доброкачественные образования  склонны к переходу в репродуктивный период в злокачественные.

Злокачественные опухоли яичников

Рак яичников: причины, симптомы, лечение

Характеризуются отсутствием оболочки, быстрым ростом, способностью к проникновению отдельных клеток и тканевых тяжей опухоли в соседние здоровые ткани с повреждением последних. Это приводит к прорастанию также в соседние кровеносные и лимфатические сосуды и распространению (диссеминации) раковых клеток с током крови и лимфы в отдаленные органы. Вследствие диссеминации образуются метастатические опухоли в других близлежащих и отдаленных органах.

Гистологическое (под микроскопом) строение раковой ткани своей атипичностью значительно отличается от соседних здоровых участков тканей яичника. Кроме того, сами злокачественные клетки по виду разнообразны, так как находятся в процессе деления и на разных стадиях развития. Наиболее характерным признаком злокачественных клеток является их сходство с эмбриональными (аплазия), но они не тождественны последним. Это объясняется отсутствием дифференцировки и, следовательно, утратой изначально предназначенной функциональности.

В России в общем числе онкологических заболеваний женского населения злокачественные новообразования занимают седьмое место, а среди всех опухолей женских репродуктивных органов на их долю приходится около 13-14%. На ранних стадиях развития злокачественные опухоли яичников излечиваются полностью, тогда как на III и IV — этот процент значительно ниже.

Доброкачественные опухоли яичников

Образования отграничены от соседних тканей оболочкой и не выходят за ее пределы. Однако по мере своего увеличения они способны сдавливать соседние органы и нарушать их анатомическое взаиморасположение и физиологические функции. По гистологическому строению доброкачественные опухоли незначительно отличаются от окружающей здоровой ткани яичника, не разрушают ее и не склонны к метастазированию. Поэтому в результате хирургического удаления доброкачественного новообразования наступает полное выздоровление.

Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников

Их актуальность объясняется следующими факторами:

  • Возможностью возникновения в любом периоде жизни.
  • Большим число случаев с тенденцией к увеличению показателей заболеваемости: они находятся на 2-м месте в числе всех патологических новообразований женских половых органов. На их долю приходится около 12% всех эндоскопических операций и лапаротомий (операции с разрезом передней брюшной стенки и брюшины), выполняемых в гинекологических отделениях.
  • Снижением женского репродуктивного потенциала.
  • Отсутствием специфической симптоматики, в связи с чем имеются определенные затруднения в ранней диагностике.
  • При 66,5-90,5% доброкачественности этих новообразований существует высокий риск их малингизации.
  • Громоздкостью гистологической классификации в связи с тем, что яичники представляют собой одну из самых сложных клеточных структур.
  • Раковые и доброкачественные опухоли яичников у женщин

    В современной классификации Всемирной организации здравоохранения от 2002 г. представлено большое число доброкачественных опухолей яичников с делением их на группы и подгруппы по различным принципам. Наиболее часто встречающимися в практической гинекологии и абдоминальной хирургии являются:

  • Опухолевидные образования яичников.
  • Поверхностные эпителиально-стромальные, или эпителиальные опухоли яичников.
  • Опухолевидные образования

    К ним относятся:

    • Фолликулярная киста. которая развивается в одном яичнике и чаще встречается у женщин молодого возраста. Диаметр ее составляет от 2,5 до 10 см. Она подвижна, эластична, может быть расположена над маткой, позади или сбоку от нее, не склонна к злокачественному перерождению. Киста проявляется нарушениями менструальных циклов в виде задержки менструаций с последующими обильными кровотечениями, однако после нескольких (3-6) менструальных циклов она самостоятельно исчезает. Тем не менее, возможен перекрут ножки опухоли яичника, в связи с чем при ее обнаружении во время УЗ исследования необходимо постоянное наблюдение с проведением УЗ биометрических измерений до ее исчезновения.
    • Киста желтого тела. При пальпации (мануальное прощупывание) живота она имеет сходство с предыдущей. Ее размер в диаметре колеблется в пределах 3-6,5 см. В зависимости от вариантов опухоли, при проведении УЗИ могут определяться однородная структура, наличие единичных или множественных перегородок в кисте, различной плотности сетчатые пристеночные структуры, сгустки крови (предположительно).
      Симптоматически киста характеризуется задержкой менструаций, скудными кровяными выделениями из половых путей, нагрубанием молочных желез и другими сомнительными признаками беременности. Поэтому необходимо проведение дифференциальной диагностики кисты желтого тела с эктопической беременностью. Возможен разрыв кисты, особенно при половом акте.
    • Серозная, или простая киста. До проведения гистологического исследования ее часто принимают за фолликулярную. Предполагается возможность малигнизации (озлокачествление) серозной кисты, что окончательно не доказано. Киста развивается из остатков первичной зародышевой почки и представляет собой подвижное плотноэластичное образование диаметром около 10 см, но иногда, хотя и очень редко, может достигать значительных размеров. Опухоль чаще обнаруживается в результате перекрута ее ножки или во время проведения УЗИ по другому поводу. При этом рядом с новообразованием хорошо просматривается ткань яичника.
    • Источник: http://ginekolog-i-ya.ru/opuxoli-yaichnikov.html

      Проф. К.И. Жорданиа

      (Окончание)

      Доброякісні пухлини і пухлиноподібні утворення яєчників, гінекологія та акушерство

      Переходя к главной проблеме злокачественных новообразований яичников — терапии. необходимо сказать, что существенного улучшения результатов в этой области мы не ожидали, особенно в отношении к III-IV стадиям заболевания. Что же касается ранних стадий, то возможность значительной оптимизации результатов терапии, с нашей точки зрения, еще осталась, и вот почему.

      Как известно, основная роль в терапии рака яичников принадлежит уже достаточно хорошо зарекомендовавшему себя комбинированному, или комплексному, лечению, которое включает: хирургический, лекарственный и лучевой метод. Что касается гормональной и иммунотерапии, то, несмотря на ожидаемую перспективность, убедительных данных о высокой эффективности этих методик до сих пор не получено и поэтому в настоящей статье они не рассматривались.

      Частота метастазирования в различные группы лимфоузлов описана многими авторами, сводные данные представлены ниже [3].

      P.Siliguini и соавт. [171] привел следующие данные: при клинической I стадии процесса метастазы в забрюшинные лимфоузлы были обнаружены в 36% наблюдений, при II стадии — в 11,8%, при III стадии — в 31,1% и при IV — в 60% наблюдений.

      Не менее интересные результаты были получены S.S.Chen [54, 55], который, исследуя гистологически лимфоузлы, получил следующие результаты: при I стадии поражение тазовых лимфоузлов отмечалось в 9,1% наблюдений, а парааортальных — в 18,2%. При II стадии соответственно 10 и 20%, при III — 13 и 41%, при IV стадии — 33 и 67%. При выявлении частоты поражения лимфоузлов в зависимости от гистологического строения опухоли эти авторы отметили, что наиболее часто в забрюшинные лимфоузлы метастазируют недифференцированные опухоли — до 50%, серозные — в 45%, светлоклеточные — в 25%, муцинозные — в 15%. Метастазов эндометриоидного рака яичников авторы не обнаружили. Сходные данные были получены и другими исследователями.

      Тот факт, что примерно у 25% больных с клинически установленными I стадиями заболевания развиваются рецидивы и метастазы, свидетельствует о том, что частота истинно I стадий еще меньше, чем описано в литературе. Поэтому при первичном хирургическом вмешательстве крайне важны тщательная ревизия брюшной полости, взятие материала для цитологического и гистологического исследования с различных участков брюшины.

      По программе Европейской Группы по изучению рака яичников 150 больным с так называемыми ранними стадиями заболевания были произведены повторные лапаротомии в сроки от 2 до 6 мес. При этом у 24% больных было выявлено метастатическое поражение различных органов.

      В исследовании, проведенном в ОНЦ, из 61 больной с так называемыми "ранними" стадиями рака яичников, у 46 были I a, b, c и у 15 больных II a, b, c стадии заболевания.

      Несмотря на сравнительно небольшое число пациенток, можно отметить, что практически у каждой пятой больной с клинически устанавливаемой ранней стадией процесса в дальнейшем диагностируется рецидив заболевания. Эти ошибки свидетельствуют о значительных трудностях, возникающих перед клиницистами при оценке степени распространенности процесса. Применяемое в настоящее время цитологическое исследование смывов из брюшной полости, морфологическое исследование биопсийного материала не всегда однозначно свидетельствуют о наличии диссеминированного процесса.

      При ретроспективном анализе выживаемости в этих группах больных были получены следующие результаты (табл. 2 ).

      Таким образом, полученные в ОНЦ результаты еще раз подтверждают важную роль первичной оценки распространенности процесса у больных с так называемыми ранними стадиями заболевания. Учитывая столь высокий процент рецидивов заболевания при ранних стадиях процесса, большинство онкогинекологов склонны во втором этапе проводить дополнительную (профилактическую? лечебную?) терапию, будучи не уверенными в правильном стадировании заболевания. При этом учитывается целый ряд прогностических факторов, характеризующих биологические особенности самой опухоли. К сожалению, в настоящее время используемые немногочисленные биологические параметры (гистологический тип, степень дифференцировки опухоли, стадия процесса) не дают в полной мере информации, по которой можно объективно прогнозировать болезнь. Даже у больных, страдающих так называемыми пограничными опухолями яичников — состоянием, при котором и морфологическая структура, и степень дифференцировки оптимальны с прогностической точки зрения, не всегда исключаются рецидивы и метастазы заболевания.

      При изучении влияния особенностей гистологических форм на частоту рецидивирования так называемых ранних стадий D. Gutrie [91] были получены следующие результаты (табл. 3. ).

      Рак яичников: стадии, виды заболевания, прогноз выживаемости и прочее

      Касаясь вопроса терапии ранних стадий рака яичников, необходимо отметить, что оптимальной в настоящее время следует считать тактику, включающую операцию, послеоперационную полихимиотерапию с применением препаратов платины и профилактические курсы монохимиотерапии в течение года. Консервативные операции допустимы лишь при желании больной иметь детей и максимально возможной уверенности, что распространение процесса соответствует Iа стадии, отсутствуют отягощающие факторы, а гистологическое строение опухоли соответствует либо муцинозному, либо эндометриоидному типам.

      Конечно же, реалистически подходя к вопросу лечебной тактики при ранних стадиях заболевания, приходится признать, что не всем больным выполняется радикальная операция. В ряде случаев, явно рискуя, приходится идти навстречу пожеланиям молодых женщин, которые по тем или иным мотивам не соглашаются на радикальное оперативное лечение. В подобных случаях необходим строгий индивидуальный подход к определению лечебной тактики у каждой пациентки с длительным тщательным мониторингом практически на протяжении всей жизни больной.

      Значительно больше проблем возникает перед клиницистами при лечении больных с далеко зашедшими стадиями заболевания, поэтому подавляющее число публикаций как отечественных, так и зарубежных авторов посвящено именно больным этой категории. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений необходимость применения комбинированных или комплексных методов лечебных воздействий при первичном лечении этих больных. В то же время отдельные аспекты и детали комбинированного лечения продолжают носить противоречивый характер в связи с большим количеством мнений разных исследователей, касающихся тактики, схем химиотерапии, этапности, длительности и т.д.

      — неэффективность фармакологических препаратов снимается удалением основной массы опухоли со слабым кровотоком;

      — эффективность химиопрепаратов связана с высокой митотической активностью малых опухолей;

      — удаление основных масс опухоли приводит к относительной нормализации иммунной системы пациентки;

      — удаляются по возможности фенотипически резистентные опухолевые клетки.

      Сравнивая выживаемость больных с различными степенями дифференцировки опухолей в зависимости от последовательности этапов комбинированного лечения (операция + химиотерапия или химиотерапия + операция), можно отметить, что выживаемость лучше у больных с высоко- и умереннодифференцированными опухолями, которым на I этапе была произведена операция. Что же касается больных с низкодифференцированными опухолями, то медиана выживаемости у них практически не зависит от применяемого метода лечения на I этапе, т.е. методом выбора при данной степени дифференцировки опухоли могут быть и операция, и химиотерапия.

      После определения целесообразности той или иной тактики лечения в зависимости от степени дифференцировки опухоли возникает естественный вопрос о наиболее эффективной схеме лекарственного лечения. При высоко- и умереннодифференцированных опухолях в послеоперационном периоде у больных отмечалась практически одинаковая выживаемость при использовании схем с включением как препаратов платины, так и при применении традиционных схем (СМФ, ЦФ и ФУ). Однако при анализе результатов лечения больных с низкодифференцированными опухолями яичников оказалось, что в послеоперационном периоде предпочтительнее применять схемы химиотерапии, в состав которых входят производные платины.

      В современных условиях химиотерапия как метод лечения больных злокачественными опухолями яичников достигла необыкновенно широкого применения. Апробация в клинических условиях множества новых активных препаратов, их комбинация с другими методами лечебного воздействия на опухоль значительно улучшили эффективность терапии рака яичников. Учитывая полиморфность большинства опухолей яичников, различие в кинетике их роста, сочетание нескольких гистологических форм в одной опухоли — все это вызывает определенные трудности в повышении эффективности проводимого лечения. В связи с этим основным принципом полихимиотерапии является комбинированное применение препаратов различного механизма действия.

      Разнообразие сочетаний фармакологических препаратов объясняется достаточно большим количеством клиник, использующих в основном свои разработки в лечении рака яичников.

      После исследования ГОГ 47 стало очевидным преимущество индукционной химиотерапии с включением цисплатина у больных опухолями яичника. Однако остался нерешенным вопрос о целесообразности использования доксорубицина на этапе индукции. Проблема выбора любой комбинации состоит в том, что токсичность менее активных компонентов не позволяет использовать полные дозы наиболее активных цитостатиков, которыми при опухоли яичников являются цисплатин и циклофосфан. Кроме того, учитывая потенциальную кардиотоксичность доксорубицина, желательно избегать назначение этого препарата у пожилых женщин. В двух рандомизированных исследованиях сравнивали эффективность комбинаций РС и РАС с целью определения значения доксорубицина в комбинированном лечении рака яичников. И хотя в том и другом исследовании частота объективных эффектов и продолжительность жизни была выше у больных, получавших лечение трехкомпонентной комбинацией, эта разница нигде не достигла статистической достоверности.

      Наконец, чтобы определить, действительно ли та незначительная разница в пользу РАС не является случайной, данные всех исследований, в которых РС сравнивали с РАС, были объединены и проанализированы вместе. Такой анализ показал, что комбинация РАС достоверно чаще индуцирует полные регрессии опухоли и увеличивает 5-летнюю вы живаемость на 5% по сравнению с комбинацией РС. Вместе с тем до сих пор нет единого мнения, обусловлено ли это улучшение присутствием доксорубицина в комбинации или разницей в интенсивности проведения химиотерапии. Было принято компромиссное решение, что как комбинация РС (циклофосфан 750 мг/м 2 и цисплатин 75 мг/м 2 каждые 3 нед), так и комбинация РАС являются стандартными индукционными режимами для лечения больных распространенным раком яичников.

      СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ. Том 2/N 2/2000

      1. Карселадзе А.И. Морфология эпителиальных опухолей яичников. Дисс. докт. мед. наук. 1989.

      Опухоли стромы полового тяжа яичников. Текаклеточная опухоль яичников.

      2. Порханова Н.В. Рецидивы серозного рака яичников (факторы прогноза и диагностика). Дисс. канд. мед. наук. М. 1999.

      3. Chen S. Lee L. Incidence of paraaortic and pelvic lymph node metastases in epithelial carcinoma of the ovary. Gyn Oncol 1983; 16: 95-100.

      4. Hacker N. et al. Obstet Gynecol 1985; 65: 60.

      5. Bertelsen K. Jakobsen A. Stroyer J. et al. A prospective randomized companson of 6 ad 12 cycles of cyclophosphosphamide, adriamycin and cisplatin in advanced epithelial ovarian cancer: a Danish Study Group trial (DACOVA). Gyn Oncol 1993; 49: 30-6.

      пол ребенка

      Вся сложность проблемы рака яичников заключается в особенностях этиологии и патогенеза опухолей этого органа, в уникальности самой природы яичника и его роли в жизнедеятельности женского организма. Многокомпонентное строение гонад, сочетание структур самых разных функциональных направлений обусловливают широчайший спектр гистологических форм новообразований этого органа. Если же принять во внимание еще и переходные формы, а также опухоли, в которых сочетаются два и более гистотипа, то количество вариантов новообразований яичников возрастает в геометрической прогрессии.

      Таблица 1. Количество рецидивов при ранних стадиях рака яичников

      Источник: http://ovulation.org.ua/zlokachestvennie_epitelialnie_opuholi_yaichnikov

      Опухоль яичников у женщин

      Около 25% всех случаев злокачественного перерождения тканей половых органов приходится на опухоли яичников у женщин. Особенности этой патологии – высокая смертность, широкий диапазон симптомов на поздних стадиях заболевания и трудность диагностики болезни в начале ее развития. Именно поэтому проблема раннего выявления опухолей яичников имеет очень большое значение.

      Какие бывают опухоли яичников?

      Эпителиальные опухоли яичника

      Все эти новообразования – эпителиальные кисты яичников, по большей части они доброкачественные. Основная возрастная категория, в которой они встречаются – 45-50 лет.

      Метастазы при раке яичников $4408 - цена в 2018 году

      Симптомы перехода в злокачественную форму:

      Присутствует двустороннее поражение яичников;

      Внутри кисты имеются тонкие, хаотично расположенные сосочки;

      Структура кисты неоднородна (присутствует чередование плотных и тонких участков ткани).

      Признаки озлокачествления кисты становятся доступны для диагностики только после операции. До этих пор дифференцировать такие опухоли от доброкачественных образований практически невозможно – ранние формы не проявляются заметными симптомами. Заболевание выявляется на стадии появления обильных метастазов.

      Муцинозные опухоли яичника, не являясь злокачественными, косвенно становятся причиной смерти женщин. Эта особая группа новообразований провоцирует выделение в брюшную полость большого количества слизи, удаление которой возможно только во время проведения полостной операции. Частые оперативные вмешательства истощает организм и приводит к летальному исходу.

      Недифференцированные опухоли – особый вид онкологического поражения яичников. Образования имеют примитивные клетки с трудно определяемым составом. Прогноз такой опухоли крайне неблагоприятен.

      Стромальные опухоли яичника

      Эти образования также делятся на доброкачественные, переходные и злокачественные:

      Источник: http://www.ayzdorov.ru/lechenie_opyxol_yaichnikov.php

      Злокачественные эпителиальные опухоли яичников

      РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

      Хирургическому методу в настоящее время придается первостепенное значение как самостоятельному методу и как важнейшему этапу в комплексе лечебных мероприятий. Лапаротомия позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, способствует верификации гистологического диагноза, уточняет распространенность процесса, позволяет удалить целиком или значительную часть опухолевых тканей. При злокачественных опухолях яичников операцией выбора считается экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника. Удаление последнего, как известно, диктуется очень частым его метастатическим поражением — в 60-80 %, причем в 16% микрометастазы выявляются лишь при гистологическом исследовании. В последнее десятилетие объем оперативного вмешательства в некоторых клиниках несколько расширился. При метастатическом поражении, а также с профилактической целью производятся аппендэктомия, забрюшинная лимфаденэктомия. На последней хотелось бы остановиться несколько подробней, в связи с особой важностью наличия метастазов этой локализации в определении прогноза заболевания.

      Так, по данным Z.Fuks [77], полученным на 130 аутопсиях, поражение тазовых лимфоузлов у больных с III и IV стадиями процесса отмечалось в 100% случаев, парааортальных — в 77,9%.

      Учитывая изложенное, становится понятным, насколько сложна адекватная диагностика ранних стадий рака яичников и какую важную роль она играет в прогнозе заболевания. Теоретически тотальная забрюшинная лимфаденэктомия должна обеспечивать лучшую выживаемость, однако те немногочисленные авторы, которые имеют достаточный опыт в проведении подобных операций, отмечают большое количество осложнений, вплоть до летальных исходов. По их мнению, целесообразно ограничиваться биопсией лимфоузлов только для подтверждения стадии заболевания с целью дальнейшего планирования лечения.

      Что касается объема операций при ранних стадиях рака яичников, то исследователи вплоть до настоящего времени придерживаются различных точек зрения.

      По данным M.Fiorentino, который провел исследование 43 больных с ранними стадиями заболевания, выживаемость в группе радикально оперированных больных составила 100%, в то время как в группе больных, подвергнутых консервативной операции, — всего 60%.

      Mc.Govan опубликовал данные по рестадированию у 100 больных раком яичников I-II стадий и получил весьма красноречивые результаты, свидетельствующие о больших трудностях оценки распространенности процесса при первичном хирургическом вмешательстве. Даже самые современные технические возможности не позволяют улучшить качество диагностики ранних форм рака яичников.

      Полученные авторами данные указывают на то, что каждой третьей больной стадия заболевания была установлена неправильно. Вследствие этого больные получали неадекватную терапию с вытекающими отсюда последствиями.

      В таблице 1 приводятся данные о количестве рецидивов заболевания у пациенток с I и II стадиями заболевания, включенных в наше исследование.

      Эпителиальные опухоли яичников умеренно чувствительны к лекарственному лечению, и для повышения эффективности необходимо сочетание различных лечебных мероприятий. Одна из главных ролей принадлежит по-прежнему хирургическому лечению, и в первую очередь — циторедуктивной операции.

      Целесообразность циторедуктивной операции определяется следующими факторами:

      — небольшие остаточные опухоли требуют меньшего количества курсов химиотерапии, в то время как при больших массивах повышается вероятность появления резистентных форм;

      Переходя к весьма сложной проблеме комбинированного лечения рака яичников III и IV стадии, хотелось бы подчеркнуть обилие различных подходов и мнений, опубликованных к настоящему моменту, что весьма затрудняет их классификацию.

      Наилучшие результаты были получены при лечении больных опухолями яичников комбинациями с включением цисплатина. Первоначально было показано, что непосредственные и отдаленные результаты при применении цисплатина достоверно выше, чем при использовании монохимиотерапии циклофосфаном. Одновременно было установлено, что комбинации с включением цисплатина предпочтительнее комбинаций "доплатиновой эры". Показательны результаты рандомизированного исследования Гинекологической онкологической группы (ГОГ) по протоколу 47, где сравнивали эффективность комбинаций доксорубицин + циклофосфан (АС) и РАС у 440 больных раком яичников III-IV стадий. Сравнение частоты объективных эффектов (48 и 76% соответственно), полных эффектов (26 и 51%), а также средней продолжительности ремиссии (7,6 мес и 12,6 мес) свидетельствуют о преимуществе комбинации РАС. Однако средняя продолжительность жизни (16,4 и 19 мес) отличалась статистически недостоверно. Возможно, это связано с тем, что у больных с прогрессированием болезни после АС впоследствии использовали цисплатин, эффективность которого в этой ситуации составляет 32%.

      Литература

      Источник: http://nature.web.ru/db/msg.html?mid=1171323&uri=index2.html

      Эпителиальные доброкачественные опухоли яичников

      Наибольшую группу доброкачественных эпителиальных опухолей яичников представляют цистаденомы. серозные (простые, сосочковые) и муцинозные.

      Простая серозная цистаденома (гладкостенная цилиоэпителиальная цистаденома, серозная киста) — истинная доброкачественная опухоль яичника. Серозная цистаденома покрыта низким кубическим эпителием, под которым располагается соединительнотканная строма. Внутренняя поверхность выстлана реснитчатым эпителием, способным к пролиферации.

      Макроскопически поверхность опухоли гладкая, опухоль располагается сбоку от матки или в заднем своде. Чаще опухоль односторонняя, однокамерная, овоидной формы, тугоэластической консистенции. Обычно содержимое опухоли представлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета. Микроскопически определяется хорошо дифференцированный эпителий трубного типа, который может становиться индифферентным, уплощенно-кубическим в растянутых содержимым образованиях.

      Клинически проявляет себя редко. Определяется во время профосмотров или когда больные обращаются по поводу тупых, ноющих болей различной выраженности внизу живота, в поясничной или паховых областях. Боли нередко иррадиируют в нижние конечности и пояснично-крестцовую область, могут сопровождаться дизурическими явлениями. Боли, как правило, не связаны с менструальным циклом, возникают вследствие раздражения и воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов, раздражения нервных окончаний и сплетений сосудистой системы органов малого таза, а также из-за натяжения капсулы опухоли, нарушения кровоснабжения стенки опухоли. Цистаденома переходит в рак крайне редко.

      Папиллярные цистаденомы — опухоли, для которых характерны сосочковые разрастания на поверхности яичника. В зависимости от локализации сосочков выделяют: инвертирующую форму (сосочки расположены по внутренней поверхности капсулы); эвертирующую форму (сосочки расположены по наружной поверхности капсулы); смешанную форму (сосочки расположены по наружной и по внутренней поверхности капсулы). Выстилает сосочки высокий или плоский эпителий. Строма их может быть рыхлой или плотной. Разрастания могут заполнять большую часть цистаденомы и напоминать «цветную капусту», вызывая подозрение на злокачественный рост.

      Развитие папиллярных цистаденом характеризуется обычно двухсторонним поражением яичников и интралигаментарным распространением опухоли. Очень часто они сопровождаются асцитом.

      Клинические симптомы появляются раньше, чем при глад-костенных, что обусловлено двусторонним поражением и интралигаментарным размещением опухоли.

      Папиллярные цистаденомы могут распространяться на большом протяжении, диссеминировать по брюшине. Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли и по брюшине, вследствие нарушения резорбтивной способности брюшины маточно-прямокишечного пространства. Эвертирующие папиллярные цистаденомы гораздо чаще бывают двусторонними и течение заболевания более тяжелое. При этой форме в два раза чаще встречается асцит. Это позво-ляет считать эвертирующую папиллярную опухоль в клиническом отношении более тяжелой, чем инвертирующую.

      Осложнением папиллярной цистаденомы может быть малигнизация.

      Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная цистаденома) занимает по частоте второе место после цилиоэпителиальных опухолей и составляет 1/3 доброкачественных опухолей яичника. Выявляется во все периоды жизни, чаще в постменопаузаль-ном периоде. Опухоль покрыта низким кубическим эпителием. Подлежащая строма в стенке муцинозных цистаденом образована фиброзной тканью различной клеточной плотности, внутренняя поверхность выстлана высоким призматическим эпителием со светлой цитоплазмой.

      Муцинозные цистаденомы почти всегда многокамерные. Камеры наполнены слизистым или желеобразным содержимым, желтоватого, реже бурого цвета. Истинным муцинозным цистаденомам не свойственны папиллярные структуры. Размеры муцинозной цистаденомы обычно значительные, встречаются и гигантские, диаметром 30—50 см. Наружная и внутренняя поверхности стенок гладкие.

      Муцинозные аденофибромы и цистаденофибромы — редкие разновидности муцинозных опухолей.

      Их структура сходна с серозными аденофибромами яичника, они отличаются только муцинозным эпителием.

      Пограничная муцинозная цистаденома потенциально злокачественная. Опухоли этого типа имеют форму кист и по внешнему виду не имеют существенных отличий от простых цистаденом.

      Пограничные муцинозные цистаденомы представляют собой большие многокамерные образования с гладкой внутренней поверхностью и очагово-уплощенной капсулой. Эпителий, выстилающий пограничные цистаденомы, характеризуется полиморфизмом и гиперхроматозом, а также повышенной митотической активностью ядер. Пограничная муцинозная цистаденома отличается от муцинозного рака отсутствием инвазии опухолевого эпителия. При муцинозных опухолях возникает нарушение менструального цикла, чувство тяжести внизу живота, увеличение его в объеме, нарушение функции соседних органов в виде запоров и дизурических явлений. Репродуктивная функция нарушена у каждой пятой обследуемой.

      Псевдомиксома яичника и брюшины — редкая разновидность муцинозной опухоли, происходящая из муцинозных цистаденом, цистаденокарцином, а также из дивертикулов червеобразного отростка.

      Развитие псевдомиксомы связано либо с разрывом стенки муцинозной опухоли яичника, либо с прорастанием и пропитыванием всей толщи стенки камеры опухоли без видимого разрыва.

      Заболевание наблюдается у женщин старше 50 лет. Распознавание псевдомиксомы до операции крайне затруднительно. Характерных клинических признаков, на основании которых можно было бы поставить диагноз, нет. Основная жалоба больных — боль внизу живота, чаще тупая, реже приступообразная. Заболевание нередко начинается под видом хронического, рецидивирующего аппендицита или опухоли брюшной полости неопределенной локализации. Отмечается притупление перкуторного звука по всему животу, пальпаторно определяются тестоватость, характерный «коллоидный» треск или «хруст», поскольку коллоидные массы при псевдомиксоме не переливаются, как при асците. Больные жалуются на потерю аппетита, метеоризм, диспепсические явления. Возможно формирование кишечных свищей, появление отеков, развитие кахексии, повышение температуры тела, изме-нение формулы крови. Смерть наступает вследствие нарастающей интоксикации и сердечно-сосудистой недостаточности.

      Лечение эпителиальных опухолей оперативное. Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от возраста больной, величины и злокачественности образования, а также от сопутствующих заболеваний.

      При простой серозной цистаденоме в молодом возрасте допустимо вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника. У женщин более старшего возраста удаляют придатки матки с пораженной стороны. При простой серозной цистаденоме пограничного типа у женщин репродуктивного возраста удаляют опухоль с пораженной стороны с биопсией коллатерального яичника с оментэктомией (удаление большого сальника). У пациенток перименопаузального возраста выполняют надвлагалищную ампутацию матки и/или экстирпацию матки с придатками и оментэктомию.

      Папиллярная цистаденома вследствие выраженности про-лиферативных процессов требует более радикальной операции. При поражении одного яичника, если папиллярные разрастания располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы, у молодой женщины допустимы удаление придатков пораженной стороны и биопсия другого яичника. При поражении обоих яичников производят надвлагалищную ампутацию матки с обоими придатками. Если папиллярные разрастания обнару-живаются на поверхности капсулы, в любом возрасте осуществляется надвлагалищная ампутация матки с придатками или экстирпация матки и удаление сальника.

      При пограничной папиллярной цистаденоме односторонней локализации у молодых пациенток допустимы удаление придатков матки пораженной стороны, резекция другого яичника и оментэктомия. У пациенток перименопаузального возраста выполняют экстирпацию матки с придатками с обеих сторон и удаляют сальник.

      Лечение муцинозной цистаденомы оперативное: удаление пораженного яичника у пациенток репродуктивного возраста. В пре- и постменопаузальном периоде необходимо удаление придатков с обеих сторон вместе с маткой. Прогноз благоприятный.

      При псевдомиксоме показана немедленная радикальная операция с резекцией сальника и пристеночной брюшины с имплантами, а также освобождением брюшной полости от студенистых масс. Объем хирургического вмешательства определяется состоянием больной и вовлечением в процесс органов брюшной полости. Прогноз при псевдомиксоме неблагоприятный. Возможны частые рецидивы, при которых показано повторное оперативное вмешательство. Больные умирают от прогрессирующего истощения, поскольку полностью освободить брюшную полость от излившихся студенистых масс не удается.

      Автор: Практическая гинекология Лихачев В.К. 2007 г.

      Источник: http://www.medsecret.net/ginekologiya/giper/206-cistoadenoma

      Рак яичников

      Какие бывают опухоли яичников?

      По гистогенетическому принципу опухоли яичников классифицируют следующим образом:

    • Эпителиальные опухоли;
    • Опухоли стромы полового тяжа;
    • Герминогенные опухоли;
    • Фолликулярная киста. Киста желтого тела. (Опухолевидные процессы).
    • Внутри каждого класса опухолей (кроме четвертого пункта) есть доброкачественные, пограничные и злокачественные формы.

      Кроме возможного злокачественного перерождения, существуют опасность и других осложнений опухолей яичников:

    • перекрут ножки кистомы;
    • нагноение кисты;
    • кровоизлияние в кисту;
    • разрыв оболочки кисты.
    • Решение о тактике лечения принимается в каждом случае индивидуально, в зависимости от характера опухоли яичника, возраста женщины и результатов специального обследования.

      Какие наиболее частые симптомы опухолей яичников?

      Наиболее часто опухоли яичников протекают без симптомов.

    • К ранним и относительно постоянным симптомам опухолей яичников (доброкачественных и злокачественных) относятся болевые ощущения, иногда совсем легкие, обозначаемыми больными лишь как "потягивание" в нижних отделах живота, преимущественно односторонние.
    • Иногда имеется чувство тяжести внизу живота, постоянные или периодические боли в животе без определенной локализации, иногда в подложечной области или подреберье.
    • Боли могут прекращаться на более или менее длительные промежутки времени.
    • Заболевание может проявляться впервые внезапными острыми болями в результате перекрута ножки опухоли или разрыва ее капсулы.
    • К числу относительно ранних, но редких симптомов заболевания относится расстройство мочеиспускания или функции кишечника в результате давления даже небольшой опухоли яичника, расположенной впереди или позади матки.
    • Первым симптомом может быть увеличение живота или появление "затвердения" в нем.
    • При злокачественных опухолях яичников, так же как и при озлокачествлении доброкачественных опухолей, вначале выраженных особенностей злокачественного характера обычно нет.
    • Наиболее заметными симптомами, но уже не ранними являются:

    • ухудшение общего состояния;
    • быстрая утомляемость;
    • похудание.
    • Болевые ощущения выражены ярче, чаще отмечается вздутие кишечника, особенно в верхнем отделе, и насыщение от малых порций пищи, что обусловлено большим объемом опухоли, появлением метастазов в сальнике и по висцеральной брюшине, создающими затруднения при отхождении газов, накоплением асцита (жидкости в брюшной полости).

      По мере роста опухоли или при нарастании асцита увеличивается живот, развивается одышка. Прогрессированию опухоли иногда сопутствует повышение температуры тела.

      Таким образом, анализ субъективных и объективных симптомов заболевания в случаях как ранних, так и далеко зашедших стадиях злокачественных опухолей яичников показал, что ориентация на симптомы не может служить целям ранней диагностики, так как не выявлены симптомы, характерные лишь для ранних стадий заболевания.

      Как часто встречаются доброкачественные опухоли?

      Доброкачественные опухоли яичников (ДОЯ) составляют от 66,8 % до 80,3 % всех новообразований яичников, что в 4 раза превышает число злокачественных новообразований этих органов.

      Наиболее часто среди ДОЯ встречаются: герминогенные (зрелая тератома) и эпителиальные опухоли.

      Каковы причины доброкачественных опухолей яичников?

      К эпидемиологическим факторам, определяющим распространение опухолей репродуктивной системы, можно отнести генетическую предрасположенность, особенности обмена веществ, вызванные структурой питания, включая потребление витаминов групп А, С, Е.

      Фактор питания сказывается на изменении гормонального статуса женщин. Богатая жирами и белками пища приводит к стимуляции эндокринной системы, изменению гормонального баланса в сторону повышения содержания гонадотропных и стероидных гормонов яичника и в итоге к более частому появлению новообразований в гормонозависимых органах. У 36% больных отмечаются различные нарушения менструальной функции.

      Из экстрагенитальной патологии, располагающей к возникновению опухолей яичников (муцинозных), можно отметить:

      1. ожирение;
      2. сахарный диабет;
      3. заболевания щитовидной железы.
      4. В анамнезе у больных доброкачественными опухолями яичников отмечена высокая частота хронических воспалительных процессов гениталий, а также операций на органах малого таза и брюшной полости.

        Позднее менархе увеличивает риск развития доброкачественных опухолей яичников. Малый риск возникновения доброкачественных опухолей яичников отмечается при гипоменструальном синдроме и использовании контрацептивов.

        Кроме того, к факторам риска по возникновению доброкачественных опухолей яичников можно отнести:

      5. отсутствие половой жизни или ее нерегулярность;
      6. применение ВМС;
      7. первичное и вторичное бесплодие (после аборта);
      8. артифициальные аборты;
      9. патологию в родах;
      10. применение биогенных стимуляторов;
      11. заболевания ЖКТ, печени, почек.
      12. Как протекают доброкачественные опухоли яичников?

        Обычно доброкачественные новообразования яичников встречаются у женщин до 50 лет.

        На начальном этапе развития заболевания протекают бессимптомно. В дальнейшем появляются жалобы на тупые тянущие боли внизу живота, поясничной и паховых областях. Как правило, боли не связаны с менструацией. Они возникают вследствие раздражения и воспаления серозных покровов, раздражения нервных окончаний, натяжения капсулы опухоли, нарушения кровоснабжения стенки опухоли. При перекруте ножки опухоли и/или разрыве боль будет носить приступообразный характер.

        Другой жалобой может быть нарушение менструальной функции. Жалобы на запоры и дизурию, как правило, появляются при новообразованиях больших размеров. Чаще всего доброкачественные опухоли яичников обнаруживаются на профосмотрах, случайно.

        Из доброкачественных опухолей яичников на I месте по частоте стоят дермоидные кисты. Для них характерны включения зрелых тканей, не имеющих отношения к тканям репродуктивной системы (кости, хрящ, кожа, зубы).

        Частота озлокачествления дермоидных кист не превышает 2 %, при этом в 75 % случаев это происходит в возрасте старше 40 лет. Риск перекрута ножки опухоли составляет 15 % из-за большой подвижности новообразования, которое обычно располагается кпереди от матки. Оба яичника поражаются в 10 % случаев. Рекомендуемый объем операции при дермоидных кистах – резекция яичника в пределах здоровых тканей.

        Риск эпителиальных опухолей яичников повышается с возрастом. У женщин моложе 50 лет второе по частоте место занимают серозные цистаденомы яичников (66 и 20 % соответственно). Серозные цистаденомы обычно многокамерные, иногда с сосочковыми разрастаниями. Образующие опухоль эпителиальные клетки секретируют серозную жидкость, заполняющую полости. Муцинозные опухоли яичников обычно многокамерные, с гладкой капсулой, в 10 % случаев двухсторонние и могут достигать значительных размеров. Содержимое кист слизистое.

        Как диагностируют доброкачественные опухоли яичников?

        Диагностика включает бимануальное гинекологическое исследование, УЗИ малого таза.

        КТ рекомендуется проводить при подозрении на злокачественную опухоль яичников или опухоль, исходящую из соседних органов.

        Рентгенография брюшной полости иногда позволяет предположить природу объемного образования малого таза: редкие рассеянные кальцификаты характерны для серозных опухолей, крупные тени для дермоидной кисты.

        Диагностическая ценность СА-125 при доброкачественных опухолях яичников невысока, так как маркер может повышаться и при других заболеваниях у женщин детородного периода – миоме матки, беременности, воспалительных заболеваниях придатков матки, эндометриозе.

        Как лечат доброкачественные опухоли яичников?

        Лечение больных доброкачественными опухолями яичников хирургическое. Широкое применение нашли лапароскопические операции.

        Каковы особенности опухоли яичников из стромы полового тяжа (доброкачественные)?

        К доброкачественным опухолям яичников из стромы полового тяжа относятся фибромы яичников. Опухоль обычно небольших размеров и может иметь диффузную форму (поражается весь яичник) и ограниченную, когда частично сохраняется ткань яичника и опухоль имеет выраженную капсулу.

        Фиброма яичника чаще всего встречается у женщин в возрасте близком к менопаузе или в менопаузе, но может возникать и у молодых женщин.

        Фиброма отличается медленным ростом и может развиваться в течение 10 и более лет. Фиброма протекает бессимптомно до тех пор, пока она не достигнет значительных размеров и не начинает давить на соседние органы. Часто фиброма сопровождается анемией и может возникать асцит.

        Лечение хирургическое, и желательно у молодых женщин ограничиться удалением только опухоли и сохранить детородную функцию. Прогноз благоприятный.

        Каковы особенности доброкачественных эпителиальных опухолей?

        Эпителиальные опухоли являются наиболее распространенными из доброкачественных опухолей яичников.

        Эпителиальные опухоли подразделяются на целиоэпителиальные (серозные) опухоли и псевдомуциозные опухоли.

        Целиоэпителиальные серозные опухоли образуются преимущественно у женщин пожилого возраста и протекают без заметных симптомов. Лечение только хирургическое.

        Из всех доброкачественных опухолей яичников целиоэпителиальные папиллярные опухоли являются наиболее потенциально злокачественными. В основном эти опухоли встречаются у женщин от 20 до 40 лет, но встречаются и после 40.

        Клиника папиллярных опухолей характеризуется болями и тяжестью внизу живота, в некоторых случаях возможен асцит. Лечение хирургическое.

        Псевдомуциозные опухоли — самые крупные опухоли яичников. Возникают обычно у женщин пожилого возраста, реже в репродуктивном возрасте. Женщины жалуются на боль тяжесть в животе и увеличение его объема. Лечение заключается в удалении опухоли.

        Что такое опухолевидные процессы яичников? Каковы их особенности (как проявляются, особенности диагностики и лечения)?

        Среди новообразований яичников опухолевидные процессы составляют около 30-40 %, а истинные опухоли яичников соответственно 60-70 %.

        Наиболее часто встречающиеся формы опухолевидных образований яичников

        Фолликулярная киста

        Фолликулярная киста образуется из неовулировавшего фолликула, в котором накапливается фолликулярная жидкость и происходит атрофия клеток, выстилающих его внутреннюю поверхность. Величина не превышает 10 см, а более крупный размер указывает на опухоль яичника. Фолликулярная киста имеет тенденцию к обратному развитию и при обнаружении фолликулярной кисты показано наблюдение за кистой в течение некоторого времени, до принятия решения об операции.

        Киста желтого тела может образовываться в результате воспалительного процесса в яичниках. В клетках стенки кисты желтого тела наблюдаются те же изменения, что и в менструальном желтом теле. Чаще всего киста желтого тела подвергается самостоятельной резорбции, когда содержимое рассасывается и полость опадает. В редких случаях киста желтого тела превращается в кисту белого тела. Прогноз благоприятный.

        Параовариальная киста

        Параовариальная киста образуется из придатка яичника, располагающегося в мезосальпинксе. Параовариальная киста в основном развивается бессимптомно и только при больших размерах может вызывать несильную боль. Лечение хирургическое. Прогноз благоприятный.

        Трубно-яичниковая воспалительная киста

        Трубно-яичниковая воспалительная киста образуется в результате сращивания трубы и яичника, пораженных воспалительным процессом. Лечение хирургическое. Прогноз благоприятный.

        Что такое пограничные опухоли яичников?

        Пограничные опухоли яичников — это опухоли низкой степени злокачественности. В течение долгого времени они не выходят за пределы яичников. Пограничные опухоли в большинстве случаев встречаются у женщин в возрасте 30-50 лет.

        Пограничные опухоли составляют около 10 % всех серозных опухолей. Пограничные опухоли яичников могут быть серозными, муцинозными, эндометриоидными, опухолями Бреннера.

        Стадируют пограничные опухоли по классификации FIGO (международная федерация онкогинекологов), принятой для рака яичников (РЯ).

        Серозные опухоли возникают в результате погружения поверхностного эпителия вглубь яичника. В серозных опухолях часто обнаруживают небольшие включения – псаммомные тельца. Если на капсуле есть сосочковые разрастания, опухоль называют папиллярной.

        Муцинозные опухоли составляют 8-10 % всех эпителиальных опухолей яичников. Эти опухоли имеют слизистое содержимое и могут достигать гигантских размеров, занимая всю брюшную полость. В 95 % наблюдений они не выходят за пределы яичников. Чтобы поставить правильный диагноз, следует изучить как можно большее количество срезов.

        Эндометриоидные пограничные опухоли по строению напоминают эндометрий, их гистологическое строение очень разнообразно.

        Пограничные опухоли Бреннера встречаются крайне редко, не описано ни одного случая микроинвазии и рецидива после радикального удаления этой опухоли.

        Диагноз ставится, как правило, при срочном гистологическом исследовании удаленной опухоли.

        Как лечатся пограничные опухоли яичников?

        Основной метод лечения пограничных опухолей — хирургический.

        В тех случаях, когда при размерах опухоли в рамках I стадии желательно сохранение репродуктивной функции, возможна односторонняя сальпинго-оофорэктомия с клиновидной резекцией контрлатерального яичника и подободочной порции большого сальника.

        В случаях полного удаления опухоли у больных с локальными формами заболевания и установления диагноза по результатам изучения удаленной опухоли повторная операция не требуется. Химиотерапия либо лучевая терапия не показаны.

        При распространенном процессе (II-III стадии) выполняется хирургическое вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками, резекции большого сальника и циторедуктивные мероприятия, аналогичные тем, что проводятся при раке яичников. Проведение химиотерапии показано в тех случаях, когда в ходе хирургического вмешательства выявлены инвазивные имплантаты опухоли (даже в случае их полного иссечения). Используются те же схемы химиотерапии, что и при лечении рака яичников.

        Рак яичников

        Какова заболеваемость раком яичников?

        Проблема ранней диагностики злокачественных опухолей яичников является одной из наиболее трудных и нерешенных. Актуальность ее обусловлена несомненным ростом заболеваемости и смертности от этой патологии, отмечаемой за последние десятилетия во многих странах мира.

        Большинство (75-87 %) больных злокачественными опухолями яичников поступают на лечение в запущенных стадиях заболевания.

        В то же время известно, что если при ранних стадиях заболевания пятилетняя выживаемость составляет 60-100 %, то при третьей и четвертой стадиях ее значение не превышает.

        Многие авторы считают, что поздняя диагностика злокачественных опухолей яичников обусловлена как ограниченностью клинических методов исследования, так и отсутствием, либо недостаточностью субъективных ощущений у больных и, следовательно, поздним обращением за медицинской помощью.

        Злокачественные новообразования яичников составляют лишь около четверти всех раковых заболеваний женских половых органов, в то время как смертность по причине данной патологии достигает половины всех летальных исходов от их числа.

        Затрудненность ранней диагностики, быстрый рост, раннее имплантационное метастазирование по серозным оболочкам малого таза и брюшной полости, неудовлетворительные результаты лечения распространенных форм – все это дает основание считать рак яичников одной из наиболее злокачественных опухолей с крайне неблагоприятным прогнозом.

        Заболеваемость раком яичников высока в индустриально развитых странах. Даже при высоком уровне медицинской помощи рак яичников в 65 — 80 % случаев распознается в III — IV стадиях.

        Пик заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями яичников приходится на возрастной интервал 40 — 70 лет, средний возраст заболевших составляет 54 года.

        Резкое увеличение заболеваемости после 40 лет связывают главным образом с нарушением гормонального баланса, прежде всего, в системе гипофиз – яичники.

        Ранние формы болезни (рак яичников I-II стадии) диагностируется в 29,4 % случаев, запущенные (III-IV стадия) – 45,7 %, 19,6 % соответственно.

        Какие бывают варианты рака яичников и как часто они встречаются?

        В структуре злокачественных новообразований яичников 80-90 % составляют эпителиальные опухоли, то есть собственно рак яичников. Общепринятой гистологической классификацией опухолей яичников является классификация ВОЗ (1992 г.).

        Для опухолей, не относящихся к эпителиальным, существуют существенные отличия как в плане тактики лечения, так и в отношении прогноза. Прогноз, как правило, более благоприятен, чем для собственно рака яичников.

        В структуре эпителиальных злокачественных опухолей 42 % составляют серозные карциномы, 15 % – муцинозные, 15 % – эндометриоидные и 17 % – недифференцированные.

        Прогностическая значимость гистотипа опухоли в случаях распространенного рака яичников на сегодня остается предметом дискуссии. Для раннего рака яичников наименее благоприятным в плане прогноза является светлоклеточный гистотип. Низкая степень дифференцировки опухоли – неблагоприятный прогностический фактор. Однако и в данном случае речь идет в первую очередь о ранних стадиях рака яичников.

        Эпителиальные опухоли:

      13. Серозные;
      14. Муцинозные;
      15. Эндометриоидные;
      16. Светлоклеточные;
      17. Смешанные эпителиальные;
      18. Недифференцированная карцинома;
      19. Неклассифицируемые эпителиальные.
      20. Какие существуют стадии рака яичников?

        Особенности метастазирования обусловили значительные отличия в подходах к стадированию процесса. Для данной патологии значительно большее распространение получила классификация, предложенная впервые в 1964 году Раковым комитетом Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO), основанная, прежде всего, на данных лапаротомии.

        Согласно данной классификации, учитывается поражение опухолью ткани яичников, распространения опухоли на соседние ткани, вовлечение в опухолевый процесс лимфоузлов и наличие метастазов в других органах и тканях.

        Какие диагностические мероприятия необходимо выполнить при данном заболевании?

        Обязательны следующие диагностические мероприятия:

      21. лабораторные исследования (общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов; биохимический анализ крови, включающий определение общего белка, мочевины и креатинина, билирубина, ферментов печени, глюкозы крови; серологический анализ крови с определением RW, резус-фактора, группы крови, HbSAg; общий анализ мочи; ЭКГ; определение уровня СА-125);
      22. гинекологическое вагинальное и ректовагинальное исследование;
      23. при наличии кровянистых выделений из влагалища проводится раздельное диагностическое выскабливание матки с последующим гистологическим исследованием;
      24. ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза;
      25. рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
      26. обследование органов ЖКТ с целью исключить метастатический характер поражения яичников (ФГДС или рентгенологическое исследование желудка обязательны, колоноскопия или ирригоскопия по показаниям);
      27. компьютерная и/или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и малого таза выполняется по показаниям;
      28. больным до 30 лет необходимо определение бета-хорионического гонадотропина и альфа-фетопротеина.
      29. Как лечится рак яичников (общие принципы лечения и лечение больных по стадиям)?

        Все больные, у которых предполагается рак яичников, подлежат лапаротомии, целью которой является точное установление диагноза и распространенности опухолевого процесса, а также максимально возможное удаление опухолевых масс.

        Следует постоянно иметь в виду, что именно размеры наибольшей из остаточных опухолей после исходной операции определяют прогноз лечения в целом, поскольку современная химиотерапия позволяет излечивать значительное число больных с диссеминированным опухолевым процессом, и доля излеченных больных тем выше, чем меньше размеры остаточной опухоли.

        Рутинным объемом оперативного вмешательства является гистерэктомия с придатками, а также удаление большого сальника.

        Лечение по стадиям

        Лечение ранних стадий рака яичников

        Рак яичников IA и В стадий высокой и умеренной степени дифференцировки (G1 и G2), исключая светлоклеточный гистотип. После хирургического вмешательства, заключающегося в гистерэктомии с придатками, резекции большого сальника и тщательной ревизии брюшной полости для этой категории больных рекомендуется наблюдение.

        Консервативная тактика, направленная на сохранение детородной функции (односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника, оментэктомия), в виде исключения возможна у молодых больных раком яичников IA стадии, желающих сохранить фертильность, при высокодифференцированных карциномах, когда реально тщательное диспансерное наблюдение. После рождения ребенка или окончания детородного возраста следует планировать удаление противоположных придатков и матки.

        Лечение IС, II А, В, С стадий рака яичников

        В остальных случаях (рак яичников IА, В стадий низкой степени дифференцировки, светлоклеточный рак независимо от стадии, рак яичников IС, II А, В, С стадий) необходимо дополнительное лечение.

        После хирургического вмешательства, включающего гистерэктомию с придатками, резекцию большого сальника, а при необходимости и комбинированных операций с целью максимальной циторедукции, обязательно проведение стандартных режимов комбинированной химиотерапии I линии, включающих производные платины.

        Все курсы однодневные. Проводится 6 курсов полихимиотерапии с интервалом 3 недели.

        Лечение больных III – IV стадий рака яичников

        Потенциально всем больным с III – IV стадией рака яичников должна быть выполнена циторедуктивная операция. Опытный хирург в состоянии произвести такую операцию в оптимальном объеме более чем в 50 % случаев.

        Больным III — IV стадией рака яичников после хирургического вмешательства, включающего экстирпацию матки с придатками и резекцию большого сальника, а также хирургическую циторедукцию, проводится стандартная химиотерапия, включающая производные платины и таксаны.

        При IV стадии заболевания наличие опухолевого плеврита не меняет тактику лечения.

        В тех случаях, когда выявляются большие нерезектабельные метастазы в печени, метастазы в паренхиме легких, массивное поражение средостения, значительных размеров метастазы в надключичных лимфоузлах, циторедуктивная операция в оптимальном объеме невозможна. В таких случаях нет необходимости в тяжелых комбинированных операциях в пределах брюшной полости и малого таза с целью резецировать все видимые опухолевые образования.

        При компьютерной томографии в пределах брюшной полости также могут быть выявлены признаки того, что выполнение циторедуктивной операции в оптимальном объеме сомнительно. Это вовлечение в опухолевый процесс ворот печени, необходимость супраренальной лимфаденэктомии. Наличие несмещаемых опухолевых масс в малом тазу не является признаком неоперабельности.

        В тех ситуациях, когда объем операции на первом этапе не был оптимальным, либо операция была ограничена биопсией, после трех курсов химиотерапии целесообразно решение вопроса о повторном хирургическом вмешательстве (интервальная операция) – в первую очередь в случае положительной динамики после химиотерапии.

        В настоящее время проводятся многоцентровые рандомизированные исследования с целью оценить эффективность неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии в лечении больных, которым оптимальная циторедукция на первом этапе лечения технически невыполнима. Тем не менее, до получения результатов этих исследований лечение всех больных распространенным раком яичников следует начинать с хирургического вмешательства во всех случаях, когда такое вмешательство возможно.

        Как лечат рецидив рака яичников?

        Прогноз для больных, у которых возникает рецидив рака яичников после цисплатинсодержащей химиотерапии, неблагоприятен. Лечение носит сугубо паллиативный характер.

        Химиотерапия по тем же схемам, что и исходная, оправдана в тех случаях, когда интервал между окончанием первичного лечения и рецидивом составил более 6 месяцев. Лечение тем эффективнее, чем больше этот интервал.

        В тех случаях, когда прогрессирование опухолевого процесса началось уже в ходе первичного лечения или сразу после его окончания, показано изменение режима химиотерапии. Если на первом этапе не использовались таксаны, показано применение паклитаксела в режиме монотерапии.

        В остальных случаях возможно применение доцетаксела, топотекана, гемцитабина, винорельбина, альтретамина, оксалиплатина, иринотекана, ифосфамида, липосомального доксорубицина, перорального этопозида, тамоксифена. Предпочтение отдается наименее токсичным препаратам, в первую очередь тем, введение или прием которых не требуют госпитализации.

        Целесообразность лучевой терапии тазово-абдоминальным полем либо локально на область определяемого рецидива, целесообразность повторных хирургических вмешательств определяется индивидуально консилиумом с участием хирурга, радиолога и химиотерапевта.

        Какие бывают неэпителиальные опухоли?

        Эти опухоли встречаются гораздо реже РЯ, составляют примерно 10 % всех злокачественных опухолей яичников.

        Среди них выделяют:

      30. герминогенные опухоли (дисгерминома, зрелая и незрелая тератома, струма яичника, карциноид, опухоль желточного мешка или опухоль эндодермального синуса, эмбриональный рак, полиэмбриома, хориокарцинома, смешанные герминогенные опухоли);
      31. опухоли стромы полового тяжа (гранулезоклеточные, тека-клеточные, андробластома);
      32. метастатические;
      33. редкие опухоли.

    Что такое герминогенные опухоли (особенности клинических проявлений, диагностика и лечение)?

    Герминогенные опухоли развиваются чаще всего из половых желез, наличие данного вида опухоли за пределами половых желез объясняется миграцией первичных половых клеток из желточного мешка в брыжейку прямой кишки, затем в половые тяжи. Только 3 % герминогенных опухолей является злокачественными. У азиаток и негритянок они более распространены (15 %). 70 % всех опухолей встречаются до 20 лет.

    Клиническая картина, диагностическая и лечебная тактика при разных неэпителиальных опухолях во многом сходны.

    Диагностика

    При подозрении на герминогенную опухоль яичников (как правило, после УЗИ) определяют уровень альфа-фетопротеина (АФП) и бета-хорионического гонадотропина, активность ферментов печени (АСТ и АЛТ), щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы. Обязательна рентгенография грудной клетки, так как эти опухоли метастазируют в легкие и средостение.

    Что такое дисгерминома?

    Дисгерминома развивается из первичных половых клеток. У 75 % больных дисгерминома не распространяется за пределы яичников. Это единственная их герминогенных опухолей, столь часто поражающая оба яичника. При одностороннем поражении в 5-10 % случаев в течение 2 лет развивается дисгерминома во втором яичнике.

    После полного хирургического удаления опухоли (чаще удаление пораженного яичника и биопсия второго яичника) больные при IA стадии могут наблюдаться. В остальных случаях показано проведение 3-4 курса полихимиотерапии.

    В тех случаях, когда у больных исходно был повышен уровень бета-хорионического гонадотропина и альфа-фетопротеина, систематическое определение этих маркеров показано как для оценки эффекта химиотерапии, так и для наблюдения в случаях достижения полной клинической регрессии.

    Больным, у которых не достигнута нормализация опухолевых маркеров, при рецидиве опухоли, при прогрессировании опухолевого процесса в ходе лечения проводится полихимиотерапия второй линии.

    5-летняя выживаемость при I стадии превышает 95 %.

    При поздних стадиях заболевания применение химиотерапии по указанным схемам позволило увеличить отдаленные результаты с 63 % до 85-90 %.

    Что такое незрелая тератома?

    Незрелая тератома содержит элементы опухоли, напоминающие ткани эмбриона.

    Важнейшим моментом диагностики тератом является оценка степени их зрелости. В зависимости от степени дифференцировки и количества незрелых элементов различают высоко-, умеренно- и низкодифференцированную незрелую тератому.

    Лечение

    Только при незрелой тератоме IA стадии GI (высокодифференцированной опухоли) хирургическое лечение проводится в объеме односторонней аднексэктомии. При наличии умеренно- и низкодифференцированной опухоли, а также при II, III стадии заболевания вне зависимости от дифференцировки на втором этапе проводят химиотерапию по вышеуказанным схемам.

    Общая 5-летняя выживаемость при всех стадиях составляет 70-80 %.

    Что такое опухоль желточного мешка?

    Опухоль желточного мешка, или опухоль эндодермального синуса растет из элементов желточного мешка. Из особенностей диагностики – резко выражен уровень АФП.

    Лечение – хирургическое, операция в объеме односторонней аднексэктомии, обязательна химиотерапия по вышеуказанным схемам.

    Что такое стромальноклеточные опухоли (опухоль стромы полового тяжа)?

    Стромальноклеточные опухоли составляют 5 % среди всех злокачественных опухолей яичников.

    Большинство стромальноклеточных опухолей яичников выявляется на I стадии заболевания.

    Чаще всего встречаются гранулезеклеточные опухоли. Необходимо помнить, что гранулезоклеточные опухоли могут сочетаться с гиперплазией эндометрия и раком эндометрия.

    Хирургическое стадирование при гранулезоклеточных опухолях выполняется в том же объеме, что и при раке яичников.

    Объем операции зависит как от стадии заболевания, так и от возраста больной.

    Больным с гранулезоклеточными опухолями в I стадии заболевания в пременархе (ювенильная форма) или в молодом репродуктивном возрасте обычно выполняется органосохраняющая операция в объеме односторонней аднексэктомии, биопсия контралатерального яичника при подозрении на его опухолевое поражение. Роль последующей полихимиотерапии у молодых пациенток не определена.

    У женщин, завершивших деторождение, объем операции должен быть расширен до двусторонней аднексэктомии с экстирпацией матки. У женщин старше 40 лет гранулезоклеточные опухоли более склонны к развитию рецидивов, часто отсроченных во времени. Это является одним из аргументов в назначении последующей полихимиотерапии части пациенток старшего возраста, хотя убедительных данных о ее преимуществах не получено.

    При наличии ряда факторов: разрыв капсулы опухоли, низкая степень дифференцировки, размер опухоли более 10 см, больным может быть проведена лучевая терапия, либо цисплатин-содержащая химиотерапия.

    Пациенткам с распространенным опухолевым процессом (II-IV стадии) показана полихимиотерапия после циторедуктивных операций, либо лучевая терапия (при локальном опухолевом процессе). Предпочтение отдается комбинированной химиотерапии с препаратами платины.

    Общая пятилетняя выживаемость больных с гранулезоклеточными опухолями колеблется от 85 до 90 %, достигая при I стадии 95 %.

    При наблюдении в дальнейшем за больными может быть использован опухолевый маркер-ингибин, хотя он не всегда строго специфичен в выявлении рецидивов. Изолированные рецидивные опухолевые узлы гранулезоклеточной опухоли могут быть удалены хирургическим путем с назначением последующей комбинированной химиотерапии с препаратами платины.

    Андробластомы

    Андробластомы (опухоли Сертоли — Лейдига) и малигнизированные текомы встречаются крайне редко и подлежат лечению по схеме терапии гранулезоклеточных опухолей.

    Источник: http://omr.by/ru/treatments/5

    Комментарии к записи Злокачественные эпителиальные опухоли яичников отключены

    Comments are currently closed.