Статьи

Янв14

Васкуляризация шейки матки

3D УЗИ В НОРМЕ И ПРИ ИЗМЕНЕНИЯХ ШЕЙКИ МАТКИ

Множественная миома матки: лечение, диагностика, симптомы

Макаров И.О. Овсянникова Т.В. Шеманаева Т.В. Боровкова Е.И. Куликов И.А. Гуриев Т.Д.

Дата публикации на сайте: 2013-09-29

Доступна также в печатной версии журнала

Акушерство, гинекология и репродукция. 2013; N2: c.23-26

Резюме:

В статье отражены современные представления по вопросам УЗИ-диагностики изменений шейки матки. Приведены обобщенные данные по размерам и методикам измерений. Рассмотрены актуальные вопросы наиболее часто встречаемых изменений на шейке матки.

3D ULTRASOUND IN NORMAL AND CHANGES IN THE CERVIX

Makarov I.O. Ovsyannikova T.V. Shemanaeva T.V. Borovkova E.I. Kulikov I.A. Guriev T.D.

State Federal-Funded Educational Institution of Higher Vocational Training I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Key words: 3D, ultrasound, cervix, polyps, endocervix, deciduoz, cervix myoma, endometriosis, endocervicitis, dysplasia, carcinoma of the cervix.

Ключевые слова. 3D, УЗИ, шейка матки, полипы, эндоцервикс, децидуоз, миома шейки матки, эндометриоз, эндоцервицит, дисплазия, рак шейки матки.

Возможна ли молочница при месячных - У истоков здоровья

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава РФ, Москва

Ультразвуковое исследование осуществляется с использованием современной аппаратуры, что позволяет получать качественные результаты. УЗИ – самый простой и информативный метод получения необходимой информации – позволяет проводить постоянные наблюдения за тем, как проходит процесс лечения.

УЗИ шейки матки осуществляется с использованием энергетического допплеровского картирования, что дает возможность визуализировать даже самые мелкие сосуды. Благодаря трехмерной реконструкции изображение получается насыщеннее, таким образом, патологически измененные участки обнаруживаются достаточно легко и быстро.

На современном этапе развития медицины гинекология и УЗИ неразделимы. Далее рассмотрены наиболее распространенные изменения шейки матки у женщин в гинекологии на сегодняшний день.

Для выявления изменений шейки матки с использованием УЗИ необходимо выполнять правильно весь объем и порядок исследования, знать нормоархитектонику и топографию органов малого таза.

Шейка матки является гормонально-зависимым органом и играет роль барьера между верхним отделом генитального тракта и внешней средой. Вместе с влагалищем она представляет собой единую функциональную систему.

3D УЗИ позволяет определить объем, форму шейки матки, наличие ее деформаций, рубцовые изменения, различные патологические состояния эндоцервикса.

В норме шейка матки у женщин репродуктивного возраста имеет цилиндрическую или коническую форму, ее длина – около 3,2 см (2,9-3,7±0,6 см), толщина 2,8 см (2,6-3,0±0,5 см), а ширина – 3,5 см (2,9-3,4±0,5 см). Объем матки составляет от 6 до 12 см 3 (5,48±1,64 см 3 ) [2,16]. При оперированной шейке матки наблюдается ее умеренная васкуляризация, равномерный симметричный кровоток, прямолинейный или слабоизвитой ход сосудов.

Продольные эхографические сечения позволяют получить изображение передней и задней стенок шейки матки, фронтальные сечения – представление о правой и левой боковых стенках.

Эндоцервикс имеет более высокую эхогенность по сравнению с миометрием, его толщина составляет около 3-4 мм. Цервикальный канал располагается в центре и имеет веретенообразную форму при фронтальных сечениях, его длина от наружного зева до перешейка составляет около 4 см.

В норме все три зоны (мышечная ткань шейки матки, эндоцервикс и цервикальный канал) четко прослеживаются, имеют равномерную ширину, цервикальный канал не деформирован. Граница между телом и шейкой матки проходит в области внутреннего зева. При обычном двухмерном исследовании проведение точной границы затруднено, 3D УЗИ во фронтальных сечениях позволяет более четко осуществить эту дифференциацию. При этом границей служит зона окончания гипоэхогенного ободка эндометрия.

Гиперплазия эндоцервикса

В связи со скудностью клинической симптоматики при гиперпластических процессах эндоцервикса приобретают значение различные диагностические методы. Для выявления гиперплазии эндоцервикса применяют цервикоскопию и УЗИ, однако точная диагностика возможна только при гистологическом исследовании [5,15].

Болезни шейки матки

Гиперплазия эндоцервикса при УЗИ представляет собой утолщение слизистой оболочки шейки матки, с повышением ее эхогенности и усилением васкуляризации. За счет гиперпродукции слизи цервикальный канал расширен, что облегчает визуализацию структуры эндоцервикса. В структуре гиперплазированного эндоцервикса могут выявляться мелкие кисты на фоне повышенной эхогенности эндоцервикса.

Патологические процессы в эндоцервиксе являются показанием к диагностическому выскабливанию всей слизистой оболочки цервикального канала с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Полипы шейки матки

Полипы слизистой оболочки шейки матки встречаются у гинекологических больных с частотой 1-14% от всей патологии матки, и чаще развиваются в 40-50 лет. Рецидивирование наблюдается у 16% пациенток [6,12,16]. Полип эндоцервикса – это разрастание слизистой оболочки канала шейки матки с вовлечением в процесс подлежащей фиброзной ткани.

Полип эндоцервикса имеет вид выпячивания овальной формы повышенной эхогенности, и, в отличие от гиперплазии, имеет ножку или широкое основание. Режим трехмерной реконструкции помогает точной топической диагностике полипов эндоцервикса, а режим поверхностной реконструкции позволяет получать изображения полипов эндоцервикса, сходные с цервикоскопическими. С помощью трехмерной ангиографии возможна визуализация сосудистой ножки полипа.

Во время беременности на шейке матки происходит разрастание децидуальной ткани – децидуоз, что обусловленно соответствующей гормональной перестройкой. При 3D УЗИ децидуальные образования располагаются в просвете цервикального канала в виде полиповидных разрастаний с большим количеством мелких анастомозирующих между собой сосудов. В отличие от полипов, децидуоз лечения не требует и исчезает в течение нескольких недель после окончания беременности. Но, учитывая, что у 19,3% беременных на фоне децидуоза возникает дисплазия, а в некоторых случаях рак шейки матки, обследование пациенток должно проводиться в соответствии с алгоритмом, принятым при патологии шейки матки. Ведение беременных с заболеваниями шейки матки должно проводиться под тщательным динамическим кольпоскопическим и цитологическим контролем, с обязательным лечением урогенитальной инфекции и применением иммунокорригирующей терапии [13,15].

Ультразвуковыми критериями истинных полипов цервикального канала являются: наличие эхопозитивных образований средней или пониженной эхоплотности, с четкой сосудистой ножкой, исходящей из средней или нижней трети цервикального канала, и с единичными сосудистыми локусами во внутренней структуре. Индекс резистентности (ИР) составляет 0,66-0,71, индекс васкуляризации (VI) – 0,46-1,24, индекс кровотока (FI) – 16,75-28,24.

УЗИ-критериями децидуальных псевдополипов являются эхопозитивные округлые образования повышенной эхоплотности без сосудистой ножки, с большим количеством сосудистых локусов во внутренней структуре, с более выраженными гемоциркуляторными изменениями. При этом характерны следующие показатели кровотока: ИР – 0,50-0,55, VI – 1,33-2,01 и FI – 30,30-44,51, а количество сосудистых локусов не зависит от величины образований.

Миома шейки матки

Миома матки шеечной локализации быстро приводит к деформации шейки, сдавлению окружающих тканей и нарушению функции смежных органов. Режим 3D УЗИ позволяет точнее определить ширину основания узла при его крупных размерах. С наступлением менопаузы существенного уменьшения размеров шеечной миомы не наблюдается.

Эндометриоз шейки матки

Наиболее часто эндометриоз шейки матки возникает после диатермокоагуляции (в 0,8-17,8% случаев) и встречается у женщин в возрасте 35-45 лет (в 14,9% случаев) [7,14,16]. Очаги (гетеротопии) эндометриоза выглядят как кисты синеватого цвета, кровоточащие линейные и точечные зоны, ярко-красные участки с неровными краями с буроватым оттенком при цервикоскопии.

Эхографически у пациенток с эндометриозом шейки матки выявляются округлые образования с эхогенным мелкодисперсным содержимым, структура и размеры которых варьируют в зависимости от менструального цикла. Выявлению изменений в этих кистах помогает режим трехмерной реконструкции.

Опущення шийки матки: лікування, вправи, фото, відео Здоров'я

При бессимптомном течении гистологически подтвержденного эндометриоза специального лечения не требуется, в остальных случаях выполняется иссечение очагов, криодеструкция и показано гормональное лечение [16,17].

Эндоцервициты

Эндоцервициты встречаются чаще всего в возрасте 18-30 лет и могут быть обусловлены ИППП бактериальной и вирусной этиологии. Заболевание при переходе в хроническую стадию имеет длительное течение [10].

При эндоцервиците наблюдается утолщение эндоцервикса, повышение его эхогенности, возникновение ободка вокруг эндоцервикса за счет зоны отека миометрия и расширение цервикального канала. Содержимое цервикального канала может быть от анэхогенного до слабоэхогенного.

При длительном существовании процесса вовлекаются подлежащие мышечные и соединительнотканные элементы шейки матки, возникает цервицит. Шейка матки увеличивается в объеме за счет образования множества мелких и крупных кист, которые образуются в результате заживления эктопии [4,10].

Дисплазия шейки матки

Дисплазия шейки матки – это изменение, при котором часть толщи эпителия замещена клетками с различной степенью атипии, утратой комплексности и полярности без изменения стромы [4]. При профилактических осмотрах шейки матки дисплазия выявляется в 0,2-2,2% случаев [17], чаще у женщин в возрасте 30-39 лет.

Типичной ультразвуковой картины при дисплазиях нет, наблюдается эхографическая картина цервицита.

Для лечения используются лазеро-, крио-, электрохирургический, хирургический радикальные методы лечения [3].

Рак шейки матки

По данным ВОЗ, ежегодно в мире диагностируют более 500 000 новых случаев заболевания. В большинстве случаев рак шейки матки развивается в зоне трансформации вокруг наружного зева. Эта область доступна для визуального осмотра, цитологического и гистологического исследования. Однако в ряде случаев рак развивается в эндоцервиксе и бывает доступен для диагностики только на инвазивной стадии. В 90-95% случаев опухоль представлена плоскоклеточным раком различной степени зрелости, в 3-5% – аденокарциномой [1,18].

Клиническая картина рака шейки матки характеризуется вариабельностью: от почти бессимптомного течения до многочисленных проявлений, что зависит от распространенности, характера роста опухоли и ее локализации.

УЗИ органов малого таза в Москве. Цена на УЗИ малого таза

Эффективность лечения рака шейки матки напрямую зависит от своевременной диагностики процесса и правильной оценки степени его распространенности.

Среди лучевых методов диагностики рака шейки матки наиболее информативна комбинация УЗИ и МРТ. Современные методы лучевой диагностики позволили существенно снизить частоту инвазивных форм и особенно запущенных стадий [4,22].

Внедрение в последние годы полостных датчиков, допплерографии и 3D УЗИ позволило кардинально расширить возможности оценки внутренней структуры и васкуляризации шейки матки, что привело к повышению информативности ультразвукового метода в диагностике рака шейки матки [2,8,18,23,24].

Микроинвазивный рак шейки матки – это опухоль слизистой оболочки до 1 см в диаметре с глубиной инвазии от 1 до 5 мм. На стадии рака in situ определяется увеличение объема шейки матки, превышающего нормативные показатели. Объем шейки матки при раке in situ составляет 8,36±3,27 см 3 [2]. Толщина эндоцервикса увеличивается, возникает асимметрия толщины передней и задней стенок шейки матки или правой и левой боковых стенок. Асимметрия толщины стенок более 3 мм считается значимой для диагностики рака in situ. Чувствительность этого признака составляет 73% [2]. Описаны несколько характерных эхографических признаков. Признак «субэктоцервикальных четок» – множественные мелкие кисты в субэктоцервикальной зоне [2]. Второй признак – наличие в субэндоцервиксе гиперэхогенных включений (Б.И. Зыкин) и назван М.Н. Булановым новым признаком «субэндоцерви кальных жемчужин» [2,8].

Выявлению опухоли способствует применение режима энергетического картирования, который позволяет уже на самых ранних стадиях микроинвазии выявить признаки гиперваскуляризации в зоне опухоли. При энергетической допплерографии в 85% случаев выявляются признаки гиперваскуляризации уже на стадии рака in situ [2]. Степень инвазии в боковые стенки и протяженность поражения лучше оценивать в режиме 3D ангиографии, когда одновременно анализируется серо-шкальное и сосудистое изображение.

Инвазивная форма рака шейки матки при УЗИ выглядит как участок пониженной или повышенной интенсивности на фоне неизмененных слоев миометрия шейки матки. Определяется увеличение объема шейки матки более 12 см 3. изменение формы до шаровидной, асимметрия толщины стенок, нарушение целостности контуров эндоцервикса, деформация и расширение цервикального канала и наличие в нем мягкотканого компонента.

При выполнении радикальной гистерэктомии основной задачей ультразвуковой диагностики является выявление вовлечения в процесс параметрия. В последнем случае выявляются нарушения целостности и деформация контуров шейки матки, с наличием выраженной васкуляризации в тканях параметрия вокруг шейки матки.

Ультразвуковой метод имеет ограничения в распознавании выраженного распространения рака шейки матки. Так, при распространении опухоли на влагалище трансвагинальное исследование не проводится, а трансректальное также имеет свои ограничения вследствие резкой болезненности. Кроме того, трансабдоминальный доступ не обеспечивает должного разрешения. Трехмерная ангиография шейки матки, проводимая в раннем постлучевом периоде, также помогает оценить эффективность лечения и прогнозировать наличие рецидивов рака шейки матки [20]. Использование 3D УЗИ в мониторинге лучевой терапии при раке шейки матки является многообещающим и перспективным. 3D УЗИ в сочетании с ангиографией позволяет проводить мониторинг изменений объемов опухоли и шейки матки на фоне лечения, степени васкуляризации шейки матки. Уменьшение степени постлучевой гиперваскуляризации – важный критерий эффективности лучевой терапии в постлучевом периоде [9,11,21].

Анализ данных современной литературы показывает, что комплексное УЗИ с использованием энергетического допплеровского картирования и последующей трехмерной реконструкцией изображения является высокоинформативным методом, который может быть использован для скрининга изменений шейки матки, позволяет также получать объективную информацию о динамике лечения выявленных изменений. Ультразвуковая ангиогафическая картина изменений шейки матки способствует повышению качества диагностики на всех этапах проводимого лечения и позволяет прогнозировать течение заболевания.

Литература:

1. Бохман Я.В. Клиника и лечение рака шейки матки. Кишинев, 1976. 236 с.

2. Буланов М.Н. Особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки при карциноме in situ. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002; 4: 33-39.

3. Василевская Л.Н. Кольпоскопия. М. 1986.

4. Василевская Л.Н. Винокур М.Л. Никитина М.И. Предраковые заболевания и начальные формы рака шейки матки. М. 1987.

5. Железнов Б.И. Некоторые итоги изучения проблемы предрака эндометрия. Акуш. и гинек. 1978; 3: 10-17.

Можно ли загорать при эндометриозе

6. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (клин. лекции). Под ред. В.Н. Прилепской. М. 1999.

7. Заболевания шейки матки: Клинические лекции. Под ред. В.Н. Прилепской. М. 2005.

8. Зыкин Б.И. Стандартизация допплерографических исследований в онкогинекологии: автореф. дисс. докт. мед. наук. М. 2001; 275 с.

9. Костромина К.Н. Сочетанная лучевая терапия больных раков шейки матки: автореф. дисс. докт. мед. наук. М. 1979.

10. Новиков А.И. Кононов А.В. Ваганова И.Г. Инфекции, передаваемые половым путем, и экзоцервикс. М. 2002.

11. Очерки лучевой терапии рака шейки матки. Под ред. Г.М. Жаринова и А.В. Важенина. Челябинск. 2002; 218 с.

12. Патология влагалища и шейки матки. Под ред. В.И. Краснопольского. М. 1997.

13. Практическая гинекология (клин. лекции). Под ред. В.И. Кулакова и В.Н. Прилепской. М. 2001.

14. Прилепская В.Н. Роговская С.И. Межевитинова Е.А. и др. (практ. руков.). М. 1997.

15. Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика. 6-е изд. в II частях. Ч. 1. Под ред. А. Флейшера, Ф. Мэнинга, П. Дженти, Р. Ромеро. Пер. с англ. М. 2005; 752 с; ил.

16. Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика. 6-е изд. в II частях. Ч. 2. Под ред. А. Флейшера, Ф. Мэнинга, П. Дженти, Р. Ромеро. Пер. с англ. М. 2004; 592 с; ил.

17. Castle P.E. Hillier S.L. Rabe L.K. An association of cervical inflammation with highgrade cervical neoplasia in women infected with oncogenic human papillomavirus (HPV). Cancer. Epidemiol. Biomarkers prev. 2001; 10 (10): 1021-1027.

18. Chou C.Y. Hsu K.F. Wang S.T. et al. Accuracy of three-dimensional ultrasonography in volume estimation of cervical carcinoma. Gynecol. Oncol. 1997; 66: 89-93.

Параметрит - симптоми, діагностика і лікування у жінок

19. Dalgic H. Kuscu N.K. Laser therapy in chronic cervicitis. Arch. Gynecol. Obstet. 2001; 265 (2): 64-66.

20. Evans J. Bergso P. The influence of anemia and results of radiotherapy in carcinoma. Radiology. 1965; 48: 709-717.

21. Hockel M. Schlenger K. Aral B. et al. Association between tumor hypoxia and malignant progression in advanced cancer of the uterine cervix. Cancer. Res. 1996; 56: 4509-4515.

22. Hricak H. Yu K.K. Radiology in invasive cervical cancer. AJR. 1996; 167: 1101-1108.

23. Meyerowitz C.B. Fleischer A.C. Pickens D.R. et al. Quantification of tumor vascularity and flow with amplitude colour Doppler sonography in an experimental model. J. Ultrasound Med. 1996; 15: 827-833.

24. Pairleitner H. Steiner H. Hasenoehrl G. et al. Three-dimensional power Doppler sonography: imaging and quantifying blood flow and vascularization. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999; 14: 139-143.

3D ULTRASOUND IN NORMAL AND CHANGES IN THE CERVIX

Makarov I.O. Ovsyannikova T.V. Shemanaeva T.V. Borovkova E.I. Kulikov I.A. Guriev T.D.

State Federal-Funded Educational Institution of Higher Vocational Training I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Abstract: this article describes the present views on ultrasound diagnosis of cervical changes. The generalized data on the size and measurement procedures. Pressing questions of the most common changes in the cervix.

Источник: http://www.gyn.su/article.php?what=161

Клиника миомы матки

Основными симптомами, сопутствующими развитию миомы матки. являются кровотечения, боли, ощущение тяжести и давления внизу живота, клинические проявления, обусловленные вторичными изменениями в ткани опухоли, и общие изменения в организме, связанные с ее развитием. У 30% женщин развитие миомы матки не сопровождается выраженными клиническими проявлениями и опухоль может быть выявлена лишь при очередном гинекологическом исследовании или явиться случайной находкой при чревосечении или аутопсии.

Клиника миомы матки во многом зависит от расположения миоматозных узлов, их величины (которая может колебаться в значительных пределах) и направленности роста. Зачаток миомы развивается вначале в толще мышечной оболочки матки. В зависимости от направления роста выделяют основные формы локализации опухоли, которые схематично представлены на рис.1и2

Рис. 1. Развитие и локализация миомы матки (схема): 1 — подбрюшинная; 2 — подслизистая, 3 — внутрисвязочная, 4 — межмышечная.

Рис.2 Развитие и локализация миомы матки (сверху вниз): 1 — субсерозный узел на ножке; 2 — интрамуральный узел; 3 — интралигаментарный узел; 4-родившийся субмукозный узел.

Для каждого из данных вариантов характерна типичная клиническая картина. При росте зачатка миомы в направлении серозного слоя формируются подбрюшинные узлы опухоли (рис.3), чаще с широким основанием, реже они расположены на ножке, через которую проходят питающие опухоль сосуды.

Поскольку подобное расположение узлов не препятствует сократительной функции матки, изменений менструальной функции обычно не бывает. Миоматозные узлы могут быть одиночными и множественными .

Рис.3 Диагностическая лапароскопия: множественные подбрюшинные узлы, перекрут ножки узла.

Возникновение болей у ряда больных с подбрюшинной миомой связано с сопутствующим воспалительным процессом в придатках матки или остаточными явлениями воспаления тазовой брюшины, но чаще оно обусловлено сдавлением соседних органов, растяжением за счет опухоли серозного покрова матки, натяжением или частичным перекрутом ножки опухоли. В отдельных случаях при (Рис. 3) возникновении осложнений (некроз узла, инфаркт, перекрут ножки узла, сращение его с тазовой брюшиной и, очень редко, разрыв кровеносного сосуда опухоли с кровотечением в брюшную полость) может развиваться клиническая картина «острого живота».

Наиболее частым из перечисленных осложнений является перекрут ножки узла, который сопровождается появлением резких схваткообразных болей внизу живота и пояснице с последующим появлением признаков раздражения брюшины (рвота, повышени температуры, лейкоцитоз, повышение СОЭ, нарушение функций мочевого пузыря и прямой кишки). Ноющие боли внизу живота при длительной ходьбе или физической нагрузке, а также при перемене положения тела и в ночное время могут быть признаками роста опухоли и растяжения брюшины.

При подбрюшинных узлах миомы матки могут также возникать различного рода нарушения мочеиспускания (учащенное, затрудненное, болезненное и т. д.). Узлы способны оказывать давление на мочевой пузырь сверху и тем самым ограничивать степень его наполнения, что вызывает учащение позывов к мочеиспусканию. Миоматозные узлы, исходящие из передней стенки матки (даже небольшой величины) могут давить на область шейки мочевого пузыря и льетодиевого треугольника и приводить к дизурическим расстройствам. Прижатие шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала к симфизу может вызвать парадоксальную ишурию, когда при переполнении мочевого пузыря опорожнение его затруднено даже при энергичном натуживании. Рост опухоли может также вести к значительному перерастяжению стенок мочевого пузыря, что приводит к функциональной их слабости и неполному опорожнению пузыря.

При ретровезикальном расположении миоматозных узлов пузырно-маточная складка брюшины располагается иногда очень высоко, почти на уровне пупка, что следует учитывать во время хирургических вмешательств. При развитии подбрюшинного узла из задней стенки матки над областью внутреннего зева рост его происходит ретроцервикально, что может иногда привести к заполнению опухолью всей полости малого таза со сдавлением прямой кишки, смещением тела матки кпереди, прижатием ее к симфизу и смещению уретры с задержкой мочи и перерастяжением мочевого пузыря. Подобное расположение узлов механически затрудняет акт дефекации, приводит к возникновению хронического запора с последующим застоем крови в венах малого таза и развитию геморроя.

При ущемлении миоматозных узлов в малом тазу могут наблюдаться тенезмы. Развитие миоматозных узлов может способствовать тромбозу вен малого таза. В литературе описаны случаи аневризмы маточной и даже подвздошной артерий. Давление узлов на подвздошную и нижнюю полую вены ведет иногда к застою и расширению вен нижней половины туловища. Узлы опухоли могут также сдавливать крестцовые нервы и вызывать боль в пояснице с иррадиацией в нижние конечности (корешковые боли — вторичный ишиас).

При росте из боковых стенок матки (частота таких миом составляет 4,8%) в направлении богатой сосудами, нервами и лимфатическими узлами области параметриев, где проходят и мочеточники, миоматозные узлы нередко развиваются в сторону широкой маточной связки с раздвиганием ее листков, в результате чего опухоль приобретает межсвязочное расположение. Сдавление и перегиб мочеточников иногда затрудняют отток мочи из почки. В отдельных случаях наблюдается сдавление и смещение мочеточников с выраженным их расширением до почечных лоханок и в тяжелых случаях — развитием гидроуретера и гидронефроза.

Грозным, но редким осложнением является разрыв кровеносного сосуда опухоли с кровотечением в брюшную полость. В литературе описано всего около 100 подобных наблюдений. Разрыв сосуда опухоли может произойти как после травмы, поднятия тяжести, так и без видимой причины. Предрасполагающим фактором может также являться беременность. Данное осложнение сопровождается возникновением приступа резкой боли (кинжального характера) и признаками внутрибрюшного кровотечения (шок, коллапс).

Необходимо отметить, что до операции правильный диагноз подобного осложнения устанавливается сравнительно редко. Чаще всего в подобной ситуации предполагают внематочную беременность и перекрут ножки кисты яичника или узла миомы матки, перфоративную язву желудка, острый аппендицит, панкреатит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечную непроходимость и т. д. При вторичных изменениях в узлах опухоли с постепенным ее инфицированием, некрозом или нагноением, а также при возникновении воспалительного процесса вблизи миомы (опухоль придатков, пиэлит, аппендицит) у больных появляются соответствующие клинические проявления на фоне лихорадочного состояния. Развитие подбрюшинных узлов приводит к деформации матки.

Как уже было указано, узлы опухоли, выпячиваясь в сторону брюшины, располагаются на широком основании или же связаны со стенкой матки истонченной ножкой различной длины. При развитии множественных подбрюшинных узлов матка приобретает неправильную форму, резко изменяется топография круглых связок и маточных труб, в отдельных случаях происходит поворот всей матки вокруг ее продольной оси. Перекрут матки иногда развивается постепенно, при особой форме роста миоматозных узлов, характерные симптомы подобного осложнения могут при этом отсутствовать, в связи с чем в некоторых случаях перекрут обнаруживается лишь в процессе оперативного вмешательства. Межмышечными или интрамуральными миомами называют узлы опухоли, развивающиеся непосредственно в толще мышечного слоя стенки матки (рис.4).

Рис.4. Интрамуральная миома

При межмышечном расположении опухоли (особенно множественных узлов) увеличиваются объем полости матки и площадь поверхности эндометрия над ее узлами. При этом нарушается регионарное кровообращение и во время менструации, особенно при множественных опухолях значительного размера, возрастают величина и продолжительность менструальной кровопотери (гиперполименорея) при обычной последовательности трансформации эндометрия в течение менструального цикла. Для этой формы миомы матки характерны болезненные менструации (дисменорея).

Межмышечные миомы матки достигают иногда значительных размеров, имеют шаровидную или асимметричную форму. Величина опухоли в отдельных случаях может достигать размеров матки при доношенной беременности. Слабая васкуляризация таких миом с преимущественным развитием сосудов в капсуле узла и возможностью сдавления их растущей опухолью способствуют возникновению циркуляторных нарушений с варикозными расширениями и тромбозами сосудов опухоли, отеком, геморрагическими инфарктами и некрозом опухоли.

При межмышечных миомах из числа вторичных изменений чаще всего наблюдается отек узла нередко с последующим гиалиновым перерождением стенок сосудов и полным их запустением. При длительном нарушении микроциркуляции в ткани миомы с явлениями отека развивается асептический некроз, а в ряде случаев в дальнейшем происходит размягчение и рассасывание отдельных участков узла с образованием полостей, содержащих серозную жидкость и остатки некротической ткани. При некрозе узлов значительного размера не только нарушается кровообращение в матке, но и развивается стаз крови с пропотеванием жидкого ее компонента в полость матки и появлением у больных белей водянисто-слизистого характера.

При частичном или полном некрозе узла возникает отек и резкая болезненность узла при пальпации. Боль чаще носит постоянный характер, развиваются общие реакции, повышается температура. Осложнения подобного рода чаще наблюдаются во время беременности или в послеродовой период.

В практической деятельности особое внимание гинеколога привлекают больные с подслизистыми формами миом матки. В связи с особенностями локализации и роста опухоли их распознавание сопряжено с известными трудностями, а ошибочные диагнозы в ряде случаев приводят к длительным неправильным терапевтическим мероприятиям.

Подслизистые миомы (рис. 5) деформируют полость матки; они могут быть связаны со стенкой матки широким основанием или же, разрастаясь и как бы отшнуровываясь, сохраняют с ней связь на тонкой мышечной связке (стебельчатая миома). В дальнейшем по мере роста узла, а также неизбежных сокращений окружающих его частей миометрия ножка истончается, удлиняется, узел постепенно смещается в нижние отделы матки и позже может происходить его рождение.

Рис.5. Подслизистая локализация миомы.

Подслизистая локализация миомы матки встречается у каждой четвертой больной (24,7%) и при этом для клиники заболевания у подавляющего большинства больных характерны кровотечения по типу мено- и метроррагии. Типичными клиническими проявлениями подслизистых миом, кроме симптома кровотечения, являются по мере прогрессирования заболевания схваткообразные боли, внизу живота и пояснице, при некрозе опухоли появляются жидкие, иногда буроватого цвета со зловонным запахом бели. В процессе роста опухолевого узла и постепенного его рождения в периоды менструации, сопровождающегося схваткообразными болями, происходит окрытие маточного зева, и нередко при исследовании пальцем можно ощупать нижний полюс опухоли. По прекращении меструации зев закрывается и непосредственно пальпировать опухоль до следующей менструации уже невозможно. В дальнейшем под влиянием интенсивных маточных сокращений опухоль рождается все большей своей частью, шейка матки укорачивается и сглаживается и наружный зев раскрывается аналогично тому, как это происходит во время родового акта. Рождающийся миоматозный узел с явлениями некроза может быть принят за рак, саркому или неполный аборт.

Подслизистые миомы часто бывают единичными и поэтому матка при пальпации представляется увеличенной, но имеет ровную поверхность, иногда может быть асимметричной, а при небольших узлах размеры ее могут не отличаться от нормальных. Рождение подслизистого узла иногда приводит к грозному осложнению — вывороту матки. Последний может развиваться постепенно, вследствие роста опухоли и сокращения матки, или возникать внезапно при остром повышении внутрибрюшного давления. При родившейся подслизистой миоме значительных размеров перед оперативным вмешательством следует всегда исключить возможность выворота матки. Предрасполагающим к вывороту матки моментом является истончение и снижение тонуса того участка миометрия, из которого исходит опухоль на широком основании. Особую форму представляют шеечные миомы, которые наиболее часто развиваются из надвлагалищной части шейки матки и располагаются в полости малого таза, частично межсвязочно.

Значительно реже узлы опухоли исходят из влагалищной части шейки матки. Частота обнаружения шеечных миом колеблется от 2,1 до 4,76%. Развитие шеечных миом относительно рано сопровождается появлением отдельных клинических симптомов даже при относительно небольших размерах опухолевых узлов. Наиболее типичными симптомами являются боли, нарушения детородной функции и явления сжатия смежных органов. При небольших размерах узла выраженных симптомов заболевания может и не быть. По мере роста узла на одной губе шейки матки происходит резкое отклонение наружного зева в сторону. Последний может приобретать серповидную форму и располагаться сбоку, спереди или сзади от опухоли. При росте миомы шейки матки происходят деформация шейки и смещение мочевого пузыря. В случае выбухания миомы на широком основании в просвет шеечного канала шейка матки приобретает бочкообразную форму. При этом большой сегмент ободка маточного зева оказывается подтянутым опухолью и при пальпации доступным оказывается только остаток губы, который очерчивает сдвинутое маточное отверстие. Чистые формы миомы влагалищной части шейки матки встречаются редко, но иногда в связи с отсутствием перехода от шейки к телу матки придают всему органу выраженную цилиндрическую форму; иногда шейка имеет большую величину,чем тело матки.

Интересно отметить, что миомы влагалищной части в отличие от узлов другой локализации не уменьшаются в постменопаузе.

Очень важно подчеркнуть, что клиническая картина заболевания не всегда определяется величиной опухоли. Например, у одних больных наличие даже больших подбрюшинных опухолей матки не сопровождается нарушениями менструации, тогда как у других при наличии уже небольшой миомы может возникать ряд тяжелых симптомов. При этом больные предъявляют жалобы на длительные и обильные менструации, дизурические расстройства, боли. Следовательно, выраженность триады клинических симптомов (кровотечения, боли, признаки сдавления соседних органов), кроме формы развития опухоли, во многом зависит от индивидуальных особенностей организма, состояния нейроэндокринной системы, органов кроветворения и т. д. Вместе с тем в клинике заболевания существенное значение имеет характер расположения узлов опухоли и направленность их роста. Болевые ощущения сопутствуют развитию миомы матки у каждой третьей женщины и могут иметь различное происхождение.

При межмышечных узлах небольших размеров наблюдается альгодисменорея; схваткообразные боли характерны для подслизистых миом, а также для перекрута ножки подбрюшинных узлов. Постоянные ноющие боли наблюдаются при выраженном росте узлов, при возникновении кровоизлияний в ткани опухоли, некрозе и дегенерации, при ущемлении узлов опухоли в малом тазу, при межсвязочном развитии узлов, а также при сопутствующих воспалительных заболеваниях. Боли являются непостоянным симптомом, они возникают также при некрозе (распаде) подслизистых и межмышечных узлов значительных размеров. Симптомы сдавления соседних органов появляются чаще при болыпих размерах опухоли.

Особенности клинических проявлений миомы матки определяются также и возрастными функциональными изменениями организма. Отмечается отчетливая тенденция у многих носительниц опухоли к обратному ее развитию после угасания функции яичников.

Литература:

1. Вихляева Е. М. Паллади Г. А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки. — Кишинев, 1982.

2. Вихляева Е. М. // Пути развития современной гинекологии: Тезисы докладов. — М. 1995. — С. 123.

3. Сидорова И.С. Гуриев Т..Л. Макаров И.О. Материалы международного Симпозиума акушеров и гинекологов, М. 1994; 35-61.

4. Кулаков В.И. Оперативная гинекология. — М.,2001. с.167-198.

5. В. И. КУЛАКОВ, М. Н. ШИЛОВА. //ПРИМЕНЕНИЕ АГОНИСТОВ ГОНДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ-ГОРМОНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ — Акушерство и Гинекология — 1998.-№6.

6. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии, М, 2000, с. 424-487.

7. Сметник В. П. // Пробл. репродукции. — 1995. — # 2.- С. 8 — 14

8. Савицкий Г.А. О формировании новой терапевтической доктрины при миоме матки/Пути развития современной гинекологии.- М. 1994.-144 с.

9. Ботвин М.А. современные аспекты реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки репродуктивного возраста: вопросы патогенеза, техники операций, система реабилитации, ближайшие и отдаленные результаты: Автореф. дисс. Доктора мед наук. – М. 1999. – 70 с.

10. В.Н. Кустаров, В.А. Линде, Н.В. Аганезова. Миома матки. — С-Петербург, СПб МАПО, 2001. – 32 с.

11. Е.М. Вихляева, Л.И. Василевская. Миома матки. – М. Медицина, 1981. – 160 с.

12. Н.И. Слепцова. Влияние объема оперативного вмешательства при миоме матки на гемодинамические показатели внутренних гениталий и качество жизни женщины: Автореф. дисс. …канд. Мед. Наук. – М. 1999. – 23 с.

13. И.С. Сидорова. Миома матки и беременность. — М. Медицина, 1985. – 192 с.

14. В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков. Миомэктомия и беременность. – М. МЕДпресс-информ, 2001. – 344 с.

15. Г.А. Савицкий. Миома матки. – СПб. Путь, 1994. – 216 с.

16. Акушерство и гинекология. Достижения и пути развития в XXI веке. Сборник научных трудов под редакцией профессора С. Н. Гайдукова, посвященный 75-летию кафедры акушерства и гинекологии СПб ГПМА, -СПб. Издание ГПМА, 2002. – 224 с.

Источник: http://www.medicinform.net/gyn/gyn_pop17.htm

Диастолический кровоток в сосудах матки. Васкуляризация эндометрия

Кровоток в основных сосудах малого таза легко визуализируется и идентифицируется. Цветовые допплеровские сигналы от главных маточных артерий обнаруживаются в областях латеральнее шейки матки на уровне ее перешейка. При анализе допплеровских кривых определяются как высокие, так и средние значения скоростей кровотока.

Величина ИР зависит от возраста женщины, фазы менструального цикла и особых обстоятельств (таких как наличие беременности или опухоли). У большинства женщин в пролиферативную фазу в маточных артериях регистрируется небольшой конечный диастолический кровоток. До 13-го дня ИР составляет около 0,88 ± 0,04 при 28-дневном менструальном цикле.

C.V. Steer et al. представили данные, что диастолический кровоток в маточных артериях исчезает в день овуляции. R.K. Goswamy и Р.С. Steptoe также обнаружили возрастание ИР и систолодиастолического отношения (С/Д) во время постовуляторного падения концентрации эстрадиола в плазме крови.

Спустя 3 д после пика ЛГ отмечается повышение импеданса маточных артерий, при этом, по данным M.C.W. Sholtes et al. наиболее высокие значения ПИ в маточных артериях наблюдаются на 16-й день цикла.

Эти данные могут объясняться повышением сократимости матки и компрессией сосудов, расположенных в толще миометрия, вследствие чего уменьшается диаметр артерий, что оказывается причиной последующего повышения сопротивления кровотоку. В течение нормального менструального цикла в секреторной фазе имеется отчетливое повышение скорости диастолического кровотока по сравнению с пролиферативной фазой.

Интересно, что наименьшие показатели резистентности совпадают по времени с максимальной функциональной активностью желтого тела, во время которого имплантация наиболее вероятна. Логично, что снабжение матки кровью должно быть наибольшим в средней лютеиновой фазе, как было установлено A. Kurjak et al. R.K. Goswamy и Р.С. Steptoe, С. Battaglia et al. и C.V. Steer et al. В ановуляторных циклах эти изменения не происходят и регистрируются постоянно повышенные значения ИР.

Стойкое снижение ИР в секреторной фазе может означать, что до начала следующей менструации имеется эффект дилатации маточных артерий. J. Zaidi et al. обнаружили существование циркадианных ритмов изменения кровотока в маточных артериях в периовуляторном периоде, которые не связаны с гормональными воздействиями.

Васкуляризации эндометрия в значительной степени зависит от кровотока в маточных, аркуатных и радиальных артериях. Кривые скоростей кровотока в спиральных артериях во время нормального овуляторного цикла характеризуются более низкими значениями скоростей (р > 0,05) и резистентности кровотока по сравнению с аналогичными показателями, наблюдаемыми в этот момент в маточных артериях, диаметр которых больше.

Известные особенности кровотока эндометрия могут быть использованы для прогнозирования успешной имплантации и являться более демонстративными по сравнению с оценкой кровотока в основных маточных артериях, особенно в случаях, когда имеются проблемы, связанные с необъяснимым бесплодием.

— Вернуться в оглавление раздела « Гинекология «

Оглавление темы «Допплерография при бесплодии»:

Источник: http://medicalplanet.su/ginecology/343.html

Лазеровапоризация: применение хирургического СО2 лазера «Ланцет» в гинекологии

к.м.н. Ефремова Е. Б.

Зав. женской консультацией МУЗ «Клинический роддом № 2» г. Волгоград

Цель исследования:

оценка эффективности применения СО2-лазера при лечении доброкачественных заболеваний шейки матки, вульвы и влагалища.

За последние годы произошли изменения в методах лечения доброкачественных заболеваний шейки матки, вульвы и влагалища. Наряду с химическими методами, электрокоагуляцией и электроконизацией, стали применяться криохирургическое воздействие, радиоволны и лазеровапоризация. В течение 4 лет на базе женской консультации МУЗ «Клинический роддом № 2» г. Волгоград мы работаем хирургическим лазерным аппаратом «Ланцет-2 «. За время работы нами пролечено более 800 женщин в основном с доброкачественной патологией шейки матки, а также кондиломатозом влагалища и вульвы. Для получения эффекта при любом методе лечения, в том числе и хирургическим лазером «Ланцет -2» необходимо:

  • строго соблюдать показания и противопоказания,
  • провести необходимое полное обследование пациентки,
  • провести предоперационную подготовку пациентки.
  • Показания к применению хирургического лазера СО2 в гинекологии:

  • псевдоэрозии, эрозированный эктропион, синдром коагулированной шейки матки, лейкоплакия, дисплазия, эндометриоз шейки матки;
  • кондиломатоз шейки матки, влагалища и вульвы.
  • Обследование:

    При обследовании необходимо четко выдержать все параметры предписанные алгоритмом:

    • взятие и исследование мазка на степень чистоты и онкоцитологию;
    • исследование крови на СПИД, сифилис;
    • исследование на ИППП- такие как хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, герпес, вирус паппиломы человека (исследование можно проводить любым методом- ПЦР, ИФА);
    • бакпосев из влагалища;
    • кольпоскопия — является обязательным методом, а биопсия проводится по показаниям после кольпоскопии.
    • Нами проводилось обследование в полном объеме у 579 женщин. 221 женщина не нуждалась в биопсии. 67 женщинам не проводились анализы на ИППП и не делался бакпосев из влагалища, так как мазки из влагалища соответствовали 2 степени чистоты, и после провокации при повторном обследовании мазки из влагалища также были 2 степени чистоты.

      В поликлинике МООЦ за период с 1994 по 1999 г. были оперированы амбулаторно с применением скальпеля, электроножа и лазера (хирургический лазер CO2 «Ланцет-1»), а также криодеструкции 239 больных с БКР. При этом удалено более 300 базалиом. Доля больных, оперированных амбулаторно, составила в 1994 г. 32,6 %, в 1996 г. 33,3 %, в 1997 г. 52,9 %, в 1998 г. 42,6 %; в 1999 г. — 38,5 % от общего числа больных раком кожи, взятых на учет в МООЦ (рис. 1).

      Предоперационная подготовка пациентки:

      При выявлении воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища проводилось специфическое лечение с контролем анализов после него, при неспецифической инфекции — санация влагалища. Проводить санацию влагалища можно как медикаментозными средствами (свечи, крем, вагинальные таблетки, спринцевания), так и немедикаментозными методами: ультразвук или инфракрасный лазер местно. При наличии кондилом влагалища, кроме специфического лечения ,обязательно проводился курс лечения мазью ацикловир (7-10 процедур).

      Метод лечение хирургическим лазерным аппаратом «Ланцет-2»:

      Лечение больных производилось амбулаторно с использованием хирургического лазера СО2 «Ланцет ». Лазеровапоризация шейки матки и влагалища проводится на 5-7 день менструального цикла, в основном без предварительного обезболивания, при необходимости можно использовать лидокаин в виде спрея. Лазерные операции по поводу кондилом вульвы, предверия и нижней трети влагалища выполняются с предварительной инфильтрацией 0,5% раствором новокаина или 2% раствором лидокаина не зависимо от менструального цикла. Параметры лазерного излучения варьируются в зависимости от заболевания: определяется мощность излучения в ваттах, учитывается диаметр пятна в мм и глубина воздействия (испарения) в мм. Учитывая, что луч хирургического лазера СО2 невидим, лазерная установка снабжена видимым лучом диодного лазера, дающего свечение в виде красного пятна. С помощью специальной насадки данное пятно фокусируется в центре поля зрения кольпоскопа. Перемещение лазерного луча осуществляется с помощью рукоятки манипулятора, расположенного в насадке. Лазеровапоризация проводится под увеличением в кольпоскопе в 15 раз. Перед лазерным воздействием шейка матки обрабатывается раствором уксусной кислоты 3%, а затем раствором Люголя — для более точного определения зоны патологической ткани. Процесс лазерной деструкции при патологии шейки матки заканчивается в области наружного зева с обязательной коагуляцией нижней трети цервикального канала. Учитывая особенность обильной васкуляризации шейки матки, что встречается часто у больных с длительно текущими эктопиями, область наружного зева и эктоцервикс обрабатываются лучом с диаметром пятна 2,5-3,0 мм так, что при повреждении кровеносных сосудов просвет их коагулируется и тем самым достигается гемостаз. Глубина испарений тканей на шейке матки должна составить в среднем от 1,5 до 3,0 мм, при этом мощность излучения подбирается индивидуально в пределах 9-15 Вт. Во всех случаях испарение патологической ткани предусматривает испарение эктопической железистой ткани на такую глубину, при которой кольпоскопически определяются лишь устья цервикальных желез, являющееся источником регенерации эпителия.

      При наличии рубцовых деформаций шейки матки в сочетании с массивным разрастанием железистой ткани применяется лазерное излучение мощностью до 15 В, диаметр пятна 3,0 мм. В этих случаях лазерным лучом по возможности восстанавливается правильная форма наружного зева.

      При распространении железистого эпителия на своды влагалища мощность излучения уменьшается до 3-6 Вт, диаметр пятна составляет 2,0 мм, глубина испарения не превышает 1-1,5 мм. При обширном поражении шейки матки с распространением лейкоплакии на своды влагалища целесообразно использовать двухэтапное лазерное лечение. Первым этапом является лазерокоагуляция влагалищной части шейки матки. Второй этап-удаление патологического эпителия влагалища — производится в пределах следующего менструального цикла.

      После завершения лазерного воздействия никакой дополнительной обработки шейки матки не производится. При наличии кровотечения, место кровотечения просушивается и коагулируется расфокусированным лучом с диаметром пятна 6-8 мм при мощности 15 Вт. Особенности лечения остроконечных кондилом шейки матки, влагалища и вульвы: Мощность излучения составляет 6-9 Вт, диаметр пятна 1,5 мм, глубина проникновения в область основания кондилом составляет 1-1,5 мм. При обширных кондиломатозных разрастаниях операция может быть выполнена в несколько этапов.

      Наблюдение после лазерного лечения:

      Непосредственно после лазерного воздействия больным рекомендуется половое воздержание в течение 2-3 недель, ограничение физической нагрузки в первые 7-10 дней. При отсутствии у больных жалоб контрольное кольпоскопическое и цитологическое обследование целесообразно производить спустя 4-5 недель после операции. При отсутствии патологических изменений шейки матки профилактические осмотры производят 1-2 раз в год с обязательным цитологическим исследованием. При обнаружении рецидива рекомендуется повторное лазерное лечение.

      Заживление вульвы и влагалища после лазерокоагуляции по поводу остроконечных кондилом протекает безболезненно и завершается к 3-4 неделе без образование стриктур и косметических дефектов.

      Осложнения связанные с применением хирургического лазера СО2:

    • неоправданное увеличение мощности и частоты сеансов
    • необоснованное назначение лазеровапоризации
    • Результаты:

      Проведенное на первом году работы хирургическим лазером «Ланцет-2» лечение показало, что возможные осложнения, связаны с неоправданным увеличением мощности излучения и частоты сеансов, а также с необоснованностью назначения лазеровапоризации. Неэффективность лечения по первому году работы составила 25,4%, из них в половине случаев имело место неполное обследование больных по стандартам, в пятой части имело место необоснованное назначение и лечение СО2 лазером, а в остальных случаях неэффективность лечения связана с неправильным подбором мощности и недостаточной глубиной излучения при проведении лазеровапоризации.

      В последующие годы, сделав анализ полученных результатов за первый год работы и обучив врачей вопросам правильного отбора и обследования больных, удалось снизить процент неэффективного лечения хирургическим СО2 лазером до 3,6%.

      На основании многолетнего опыта работы с аппаратом «Ланцет-2», можно сделать вывод, что в настоящее время применение этого хирургического лазера является наиболее эффективным и современным методом при лечении доброкачественных заболеваний шейки матки, вульвы и влагалища.

      Источник: http://www.lasermed.ru/articles/show-4.htm

      Комментарии к записи Васкуляризация шейки матки отключены

    Comments are currently closed.