Статьи

Фев18

Гипоталамус бесплодие

Бесплодие и нарушения работы гипоталамо-гипофизирной системы

SiNIr sistem I SINIr sistemi

Гипогонадотропный гипогонадизм (ГГ) — заболевание, в основе которого лежит гипоталамо-гипофизарная недостаточность, сопровождающаяся задержкой полового развития центрального генеза, дефицитом эстрогенов .

Краткая информация о гипоталамусе. гипофизе и о механизмах работы данных органов изложена в статьях: «Бесплодный брак. Физиология женской репродуктивной системы» и «Бесплодный брак. Репродуктивная система женщины».

Частота встречаемости

Данный вид бесплодия встречается в 15-20% случаев аменореи.

Виды гипогонадизма:

По времени развития различают врождённый и приобретённый ГГ.

По уровню повреждения различают гипоталамическую и гипофизарную формы.

По степени тяжести выделяют лёгкую, средней тяжести и тяжёлую формы.

Причины и механизм развития

Врождённый необратимый гипогонадизм обусловлен генетическими причинами — мутации гена рецептора — гонадотропин релизинг гормона (Гн-РГ), мутации генов содержащих информацию о гормонах — ЛГ и ФСГ.

Приобретённая недостаточность гонадотропинов — следствие воздействия внешних неблагоприятных факторов и может быть обратимой:

Физиология мужской репродуктивной системы. Сперматогенез - презентация, доклад, проект

аменорея (отсутствие менструации) при неврогенной анорексии (отказе от еды)

при быстром снижении массы тела

аменорея физической нагрузки – при чрезмерных физических нагрузках. Данное явления характерно для спортсменок.

психогенная аменорея. Исчезновение месячных вследствие психического перенапряжения или стрессов

послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шиена). Как правило появляется вследствие обильной кровопотери в родах.

По причине недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы отсутствует её циклическое стимулирующее влияние на яичники, развивается вторичная недостаточность яичников, обусловливающая отсутствие овуляции и дефицит эстрогенов. При этом анатомически и функционально яичники полноценны. Также изначально анатомически и функционально полноценны все половые органы женщины, но в условиях длительного состояния сниженного уровня эстрогенов органы репродукции претерпевают определенные дегенеративные изменения, несовместимые с наступлением беременности.

Бесплодие при ГГ относится к эндокринным формам. Основная причина бесплодия у женщин с ГГ — отсутствие роста фолликулов и овуляции. Это происходит из-за отсутствия стимулирующего влияния гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) на фолликулярный аппарат яичников. Отсутствие гонадотропинов может быть обусловлено нарушением выработки гипофизом данных гормонов в условиях адекватной секреции Гн-РГ или отсутствием гипоталамической секреции Гн-РГ. Так же встречаются формы характеризующиеся дефектами гормонов Гн-РГ, ЛГ, ФСГ или дефектами их рецепторов на поверхности клеток мишеней.

Диагностика гипогонадизма как причины бесплодия

Клинические проявления

Отсутствие менструации — ведущий симптом гипогонадотропного гипогонадизма, как врождённого, так и приобретённого. Гипогонадотропная аменорея развивается на фоне врождённой или приобретённой недостаточности синтеза Гн-РГ гипоталамусом, гипофизарной недостаточности (дефицит ЛГ, ФСГ) или имеет смешанное гипоталамо-гипофизарное происхождение, может быть первичной или вторичной. Чаще встречается первичная аменорея (когда менструации и не начинались) -65%, у части женщин (35%) могут быть 2-5 спонтанных менструаций, после чего менструации исчезают — данное явление называют вторичной аменореей.

Дефицит эстрогенов в организме женщины обусловливает характерные особенности внешности:

Тип телосложения евнухоидный: высокий рост за счёт увеличения длины ног, увеличение длины рук, уменьшение поперечных размеров таза, увеличение ширины плеч.

Вторичные половые признаки недоразвиты, реже отсутствуют, особенно это касается молочных желёз.

Микроаденома гипофиза: симптомы у женщин, мужчин, что это такое, чем опасна, лечение

Молочные железы у женщин с ГГ недоразвиты, иногда значительно, но могут быть нормально развиты, в зависимости от выраженности дефицита эстрогенов. При рентгенологическом или УЗИ исследовании часто выявляют полное замещение железистой ткани молочной железы жировой тканью с участками уплотненной соединительной ткани преимущественно в преареолярных (околососковых) областях. У части больных (18%) обнаруживают фиброзно-кистозную мастопатию.

Оволосение в подмышечных впадинах и на лобке скудное или умеренное.

Гинекологическое исследование выявляет гипоплазию наружных и внутренних половых органов. Слизистая оболочка влагалища тонкая, сухая, неэластичная. Шейка матки уменьшена, наружный зев точечный. Матка значительно уменьшенных размеров, иногда не удаётся прощупать матку отдельно от шейки. Яичники так же не прощупываются. Гипоплазия (недоразвитие) матки более выражена, чем недоразвитие яичников. Выраженное уменьшение размеров матки и яичников выявляют и при УЗИ органов малого таза.

Лабораторно инструментальные исследования

Основа диагностики ГГ, как и других форм эндокринного бесплодия, это гормональное исследование.

Характерные показатели при гипогонадизме:

Низкие концентрации гонадотропинов и эстрадиола в сыворотке крови (ЛГ 2,5-4,1 МЕ/л; ФСГ 1,5-2,9 МЕ/л; эстрадиол: 50-100 пмоль/л) при нормальных значениях других пептидных и стероидных гормонов.

1. Ввиду низкой эстрогенной насыщенности прогестероновая проба и проба с кломифеном у пациенток с ГГ отрицательная.

2. Циклическая гормональная проба — положительная.

Приведенные выше примеры лабораторной диагностики носят своей целью определение функционального состояния репродуктивной системы.

ГГ с лёгкой степенью гипоталамо-гипофизарной недостаточности. При позднем наступлении менструации с нерегулярными скудными выделениями менструации исчезают вовсе. Телосложение пропорциональное. Молочные железы развиты с жировым замещением железистой ткани. Размеры матки и яичников соответствуют возрасту 12-13 лет. Уровни гонадотропинов в крови: ЛГ 5,8 МЕ/л (3,6-9,3 МЕ/л), ФСГ 2,6 МЕ/л (1,3-3,8 МЕ/л), эстрадиол — 50 пмоль/л (25,7-75,3 пмоль/л).

Дополнительные обследования:

1. УЗИ органов малого таза для определения степени гипоплазии матки и яичников

Низкий пролактин у женщин - какие симптомы, в чем причины, методы лечения

2. липидограмма

3. исследование минеральной плотности костной ткани для выявления и профилактики возможных системных нарушений на фоне длительной гипоэстрогении

ГГ с умеренной степенью гипоталамо-гипофизарной недостаточности. При наступлении менструации, но после 2-4 редких менструаций цикл исчезает. Телосложение диспропорциональное. Молочные железы недоразвиты, уменьшены в размере с жировым замещением железистой ткани. Размеры матки и яичников соответствуют возрасту 10-11 лет. Уровни гонадотропинов в крови: ЛГ 2,0 МЕ/л (1,7-2,5 МЕ/л), ФСГ 1,3 МЕ/л (1,1-1,6 МЕ/л), эстрадиол 30 пмоль/л (22,8-37,2 пмоль/л).

ГГ с тяжёлой степенью гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Полное отсутствие менструации, клинически больные характеризуются евнухоидными чертами телосложения. Молочные железы визуально отсутствуют или очень слабо развиты, с полным жировым замещением железистой ткани. Размеры матки и яичников женщины соответствуют таковым в возрасте 2-7 лет. Уровни гонадотропинов в крови: ЛГ 1,8 МЕ/л (1,3-2,4 МЕ/л), ФСГ ниже 1 МЕ/л, эстрадиол: ниже 30 пмоль/л.

Принципы лечения

При гонадотропной недостаточности гипофиза единственным методом достижения роста фолликула в яичниках, овуляции, а следовательно, и беременности является применение заместительной терапии препаратами — гoнадотропинами. При повреждении гипоталамуса альтернативным способом лечения бесплодия может быть назначение гонадолиберинов, стимулирующих гонадотропную функцию гипофиза.

Лечение бесплодия складывается из двух этапов: подготовительный этап и индукция овуляции.

1. На подготовительном этапе производят заместительную циклическую гормонотерапию последовательным назначением эстрогенов и гестагенов с целью коррекции гормонального статуса женщины. Так же производится стимулирование роста и развития женских половых органов: увеличения размеров матки, роста эндометрия, формирования рецепторного аппарата в органах-мишенях, что повышает эффективность последующей стимуляции овуляции. Длительность подготовительной терапии определяется в зависимости от выраженности гипогонадизма и составляет в среднем 3-12 месяцев.

2. Индукция овуляции производится гонадотропинами и преследует цель – осуществление овуляции. Адекватность назначенного лечения оценивается посредством УЗИ исследования фолликулов яичников. Адекватность дозы применяемых препаратов оценивают по динамике роста фоллликулов (в норме — 2 мм в сутки). При медленном росте фолликулов дозу увеличивают, при слишком быстром росте — снижают. Медикаментозное лечение продолжают до образования зрелых фолликулов диаметром 18-20 мм. Затем в/м однократно вводят определенную дозу хорионического гонадотропина (ХГЧ). Под контролем УЗИ наблюдают за овуляцией – отсутствие доминантного фолликула говорит о том, что произошла овуляция.

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла препаратами из группы гестагенов.

Профилактика развития бесплодия при дефиците эстрогенов включает заместительную терапию. Исходя из механизме развития заболевания, общепризнанна необходимость проведения заместительной терапии женскими половыми гормонами — эстрогенами и гестагенами, цель которой — формирование женской внешности.

В период полового созревания — для формирования женского типа телосложения, нормального развития половых органов, молочных желёз и вторичных половых признаков, а также для достижения нормальной массы костной ткани. Необходимы ранняя диагностика ГГ и своевременное назначение заместительной гормональной терапии (с 16-18 лет), продолжение её по возможности непрерывно до 20-23 лет.

Male Infertility Natural male infertility solutions traditional fertility

В репродуктивный период — перед индукцией овуляции в качестве подготовки к беременности желательна заместительная гормональная терапия в течение 3 месяцев. После беременности, родов и лактации необходима заместительная гормональная терапия виде длительных курсов минимум в течение 12 месяцев с целью профилактики остеопороза.

В период после рождения ребенка — необходимы диагностика системных изменений, вызванных гормональными нарушениями и их коррекция с помощью заместительной гормональной терапии, фитотерапии и специфических препаратов для лечения остеопороза. Заместительную гормональную терапию при гипогонадотропном гипогонадизме у женщин можно продолжать до возраста естественной менопаузы (45-50 лет).

Прогноз по заболеванию

Эффективность лечения бесплодия при ГГ высока и достигает 80-90% беременностей из числа леченых женщин. Прогноз восстановления спонтанной менструальной и репродуктивной функции при врождённом ГГ неблагоприятен. При приобрётенном ГГ у части пациенток возможно восстановление собственных менструаций и наступление спонтанных беременностей после завершения индуцированной беременности.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Автор: Ткач И.С. врач, хирург офтальмолог

Источник: http://www.tiensmed.ru/news/besplodie51.html

Гипоталамо-гипофизарная система и ее функции

Содержание

1. Гипоталамус и аденогипофиз 2. Гипоталамус и нейрогипофиз 3. Влияние на поведение

Обмен веществ в организме, системы, которые его осуществляют (эндокринная, выделительная, дыхания, кровообращения), а также обеспечивают рост и размножение, регулируются определенной мозговой структурой. Она носит название «гипоталамо-гипофизарная система», объединяет гипофиз и гипоталамус, совместная физиология которых обусловлена присутствием нейросекреторных клеток, выделяющих гормоны, и специальных нервных волокон.

Гипоталамус представляет собой небольшой отдел, который граничит со зрительным перекрестом спереди, сосцевидными телами сзади (подкорковыми центрами обоняния). Сверху проходит гипоталамическая борозда, отделяющая его от таламуса. Снизу отдел представлен серым бугром, вытягивающимся в воронку и переходящим в ножку гипофиза.

Гипофиз представляет собой орган овальной формы размерами чуть более горошины. Он заключен в специальную оболочку из соединительной ткани, благодаря которой фиксируется в турецком седле – костной выемке клиновидной кости.

Гипоталамус вместе с таламусом (подкорковым центром чувствительности), эпиталамусом (железой внутренней секреции) и метаталамусом (подкорковым центром зрения) входит в состав промежуточного мозга.

Установление связи между этими двумя отделами происходит посредством ножки гипофиза и системы кровообращения. Гипофиз состоит из двух частей (третья, промежуточная, является слаборазвитой у человека), каждая из которых выполняет свои определенные функции. Передняя доля (аденогипофиз) продуцирует гормоны под воздействием определенных веществ гипоталамуса: рилизинг-факторы (либерины) стимулируют этот синтез, статины угнетают его. Задняя доля (нейрогипофиз) не производит самостоятельно, но накапливает гипоталамические гормоны. В связи с этим физиология гипоталамуса редко рассматривается отдельно от гипофиза.

The Connection Between the Thyroid and Female Infertility

Гипоталамус и аденогипофиз

Вся гипоталамическая зона обладает обильным кровоснабжением. Группы клеток в гипоталамусе образуют ядра, которых у человека насчитывается 32 пары (в них продуцируются гормоны). Каждая клетка этих ядер связана с несколькими капиллярами, обладающими большой проницаемостью для питательных веществ и других соединений из-за отсутствия глиальной прослойки.

Физиология кровообращения этой структуры такова, что позволяет передней доле гипофиза и гипоталамусу сообщаться друг с другом посредством воротной системы кровеносных сосудов. Артериолы в области серого бугра распадаются на сеть капилляров, которые, в свою очередь, собираются в воротные вены, идущие по гипофизарной ножке в переднюю долю, и образуют вторичную капиллярную сеть.

Посредством кровообращения в переднюю долю гипофиза направляются либерины, функции которых заключатся в том, чтобы помочь гипофизу синтезировать гормоны, и статины, останавливающие этот процесс. Так устанавливается гипоталамо-аденогипофизарная связь.

В настоящее время известно о 7 веществах гипофиза, 7 рилизинг-факторах и 3 статинах гипоталамуса.

  1. Гонадотропные (фолликулостимулирующий и лютеинзирующий) гормоны, регулирующие овуляцию и работу яичников у женщин, сперматогенез у мужчин, образуются благодаря гонадолиберинам (фоллиберину и люлиберину). Их недостаток грозит человеку бесплодием.
  2. Соматотропин, функции которого заключаются в обеспечении роста и развития человека, стимулируется соматолиберином. Его нехватка у ребенка грозит развитием карликовости. Взрослый человек может ощущать ее, когда чувствует сильную слабость и снижение работоспособности. Рилизинг-фактор может угнетаться под воздействием соматостатина.
  3. Пролактин, стимулирующий выработку молока в молочных железах женщины, продуцируется благодаря пролактолиберину. Его активность возрастает в беременность и послеродовой период, а недостаток ведет к отсутствию или слабой лактации. Подавляться он может под воздействием пролактостатина.
  4. Тиреотропин, который необходим для полноценной функции щитовидной железы, вырабатывается благодаря тиролиберину.
  5. Адренокортикотропин, ответственный за работу коры надпочечников образуется под воздействием кортиколиберина. Его недостаток грозит надпочечниковой недостаточностью.
  6. Меланотропин, являющийся гормоном промежуточной доли, которую часто относят к структуре аденогипофиза, отвечает за увеличение количества пигментных клеток. Это регулируется меланолиберином и меланостатином.

Пролактинома гипофиза: причины, симптомы, диагностика и лечение. За что отвечает гипофиз?

То, что для гонадотропных, адренкокортикотропного, тиреотропного гормонов не указаны статины, не означает, что их не существует: в настоящее время осуществляется их поиск и идентификация.

Гипоталамус и нейрогипофиз

Гипоталамо-нейрогипофизарная связь устанавливается благодаря взаимодействию аксонов (отростков) нейросекреторных клеток крупных ядер гипоталамуса и задней долей гипофиза через гипофизарную ножку. Физиология нейрогипофиза отличается от таковой передней доли: в этой области не продуцируются гормоны гипоталамуса, а накапливаются, после чего попадают в кровоток.

Нейроны супраоптических ядер вырабатывают вазопрессин, основные функции которого – сохранение воды в организме человека и сужение кровеносных сосудов .

Действием этого гормона обусловлена физиология выведения воды почками (его еще называет антидиуретическим). Отсутствие или недостаточное продуцирование вазопрессина ведет к развитию редкого серьезного заболевания – несахарного диабета. который характеризуется выделением больным 15–20 л мочи ежесуточно и повышенной жаждой. Пожизненная терапия предполагает прием аналога вазопрессина.

Кроме того, он отвечает за повышение артериального давления, тонус гладких мышц внутренних органов, обладает кровоостанавливающим эффектом.

Известны случаи, когда благодаря синтетическому препарату вазопрессина восстанавливалась память у страдавших амнезией после травм. Введенный в малых дозах, он ускоряет выработку новых умений и навыков, улучшает воспроизведение информации.

Нейроны паравентрикулярных ядер отвечают за продуцирование окситоцина, который имеет ключевое значение в родовой деятельности, сокращая матку, и в период грудного вскармливания, способствуя транспорту молока.

Влияние на поведение

Гипоталамо-гипофизарная структура в совместной работе способна объединять жизненные функции в сложные комплексы, которые обеспечивают поведение, направленное на выживание человека. Мотивационное возбуждение, побуждающее к осуществлению определенных действий, зарождается в гипоталамических отделах.

Центры голода и насыщения локализуются в районе вентромедиальных гипоталамических ядер. Патологические процессы, затрагивающие их, ведут к извращению пищевого поведения – резкое увеличение потребления пищи или отказ от нее.

Зона супраоптических ядер является центром потребности в воде, ее нарушение ведет к повышенной жажде или отказу от воды.

Гипоталамо-гипофизарная система влияет на половые функции. Например, новообразования в этой области могут привести к ускоренному половому созреванию, нарушению менструального цикла и овуляции, импотенции и подобному.

Физиология сна также частично подвергается воздействию гипоталамуса в связи с гипофизом: происходят изменения мышечного тонуса и висцеральных процессов, которые сопровождают переход от сна к бодрствованию. Точно так же эта область влияет на аффективные проявления: сигналы от нее идут в средний мозг и нижележащие отделы для того, чтобы активизировать вегетативные и моторные эмоциональные реакции.

Подведем итог. Гипоталамо-гипофизарная система, которая находится в головном мозге, является по своим размерам небольшим отделом, но при этом выполняющим жизненно важные вегетативные и эндокринные функции. Гормоны, вырабатываемые гипоталамусом, накапливаются в задней доле гипофиза или являются основой для синтеза веществ в передней доле. Установление связи между двумя органами происходит посредством воротной системы кровоснабжения и аксонов нейросекреторных клеток.

Источник: http://mozgius.ru/stroenie/gipotalamo-gipofizarnaya-sistema.html

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ

Ведущим признаком эндокринного бесплодия служит хроническая ановуляция на фоне тех или иных гормональных отклонений, которые могут быть как причиной нарушенного фолликулогенеза (гипопролактинемия, гиперандрогения, разнонаправленные изменения уровня гонадотропинов), так и его следствием (нарушение ритма циклической продукции эстрогенов и прогестерона). При хронической ановуляции бесплодие часто носит смешанный характер, поскольку нарушение овуляторной функции сопровождается частым присоединением трубного, внутриматочного и цервикального факторов инфертильности. Это происходит изза негативного влияния наблюдаемого при ановуляции дисбаланса женских половых стероидов на тонус маточных труб, состояние эндометрия и свойства цервикальной слизи.

Признаком эндокринного бесплодия служит также НЛФ цикла, т.е. гипофункция жёлтого тела яичника. Наблюдаемый при НЛФ слабый подъём уровня прогестерона после имевшей место овуляции ведёт к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, функциональным расстройствам маточных труб, нарушению имплантации оплодотворённой яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием либо спонтанным выкидышем на ранних сроках беременности.

Эндокринное бесплодие в основном зависит от следующих патологических состояний :

  • гипоталамогипофизарная недостаточность (гипогонадотропный гипогонадизм при поражениях гипоталамуса, гипофиза или при гиперпролактинемии);
  • гипоталамогипофизарная дисфункция (нормогонадотропная аменорея, олигоменорея или НЛФ, сопровождаемые или нет СПКЯ);
  • яичниковая недостаточность, необусловленная первичным нарушением гипоталамогипофизарной регуляции (дисгенезия гонад, синдромы резистентных и истощённых яичников, ятрогенные повреждения яичников, первичная яичниковая гиперандрогения, сопровождающаяся или нет СПКЯ);
  • ВГКН, сопровождающаяся или нет СПКЯ;
  • гипотиреоз (сопровождающийся или нет гиперпролактинемией). Выделение указанных состояний, связанных с эндокринным бесплодием, служит:
  • определению тактики терапии, направленной на устранение проявлений конкретных эндокринопатий, вызывающих овуляторные нарушения;
  • решению вопросов, связанных с выбором и схемой применения индукторов овуляции, широко используемых при эндокринном бесплодии для достижения беременности как естественным путём, так и в программах ЭКО.
  • *Формы эндокринного бесплодия

    Синдром хронической ановуляции — гетерогенная группа патологических состояний, характеризующихся нарушением процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе.

    ¦ гипоталамо-гипофизарная дисфункция;

    ¦ синдром поликистозных яичников;

    ¦ синдром истощения яичников;

    ¦ синдром резистентных яичников;

    ¦ гиперпролактинемия опухолевого и неопухолевого ге-неза;

    ¦ надпочечниковая гиперандрогения.

    Хроническая ановуляция сопровождается дисфункциональными маточными кровотечениями, олигоменореей, аменореей (кроме маточной формы).

    Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) цикла

    Бесплодие при этом развивается в связи с неполноценной секреторной трансформацией эндометрия, снижением перистальтической активности маточных труб вследствие дефицита прогестерона.

    Этиологические факторы:

    ¦ дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, воз-никшая после физического или психического стресса, травм, нейроинфекций;

    ¦ гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза;

    ¦ функциональная гиперпролактинемия;

    ¦ воспаление придатков матки;

    ¦ гипо- или гипертиреоз.

    Клинически при НЛФ иногда отмечаются скудные предменструальные кровянистые выделения за 4—7 дней до очередной менструации. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция проявляется нарушением МЦ по типу олигоменореи или вторичной аменореи. Расстройства возникают после родов, выкидышей, абортов, перенесенных инфекций, интоксикаций, травм.

    Гипоталамо-гипофизарная недостаточность проявляется снижением базального уровня секреции ЛГ и ФСГ, эстрадиола, на фоне чего возникает гиподонадотропная аменорея, чаще пер-вичная. Выявляется гипоплазия молочных желез, наружных и внутренних половых органов, малое турецкое седло.

    Гиперпролактинемия составляет 40 % в структуре эндокринного бесплодия. Ее диагноз подтверждается повышением концентрации пролактина более 500 нг/л в двух последовательных анализах (при аменорее — через 2 недели, при нормальном МЦ — на 5—7-й день следующего цикла). Органическая гиперпролактинемия (микро- и макропролактиномы гипофиза) проявляется аменореей, галактореей, хронической ановуляцией на фоне гипоэстрогении. Больные обычно имеют регулярный менструальный цикл или олигоменорею.

    Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула — преждевременная лютеинизация фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и запоздалой секреторной трансформацией эндометрия.

    Этиология: стресс, гиперандрогения, гиперпролактинемия, воспалительные процессы в яичниках.

    *Факторы риска развития эндокринного бесплодия:

    1. Медико-биологические:

    • раннее и позднее менархе, нарушения менструального цикла;

    • возраст более 25 лет;

    • кисты яичников, опухоли матки;

    • прерывание 1-й беременности с помощью медицинского аборта;

    • наследственный фактор;

    • сопутствующая эндокринная патология (болезни щитовидной железы, надпочечников, сахарный диабет, ожирение);

    • перенесенные урогенитальные заболевания;

    • нерациональный прием КОК. 2. Социально-гигиенические:

    • алкоголизм и курение.;

    • сочетание учебы и работы в браке;

    • профессиональные вредности;

    • проживание вблизи промышленных предприятий.

    ДИАГНОСТИКА ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ

    Эндокринное бесплодие можно заподозрить уже при опросе у инфертильных пациенток с нарушениями менструального цикла (олиго, аменорея) и при объективной оценке общего и гинекологического статуса у женщин с клиническими признаками гиперандрогении, гиперпролактинемии, гипоэстрогении, обменными нарушениями (ожирением, выраженным дефицитом массы), а также у женщин с той же симптоматикой на фоне эндокринных заболеваний, относящихся к компетенции общих эндокринологов (болезнь и синдром Иценко–Кушинга, гипо и гипертиреоз и др.).

    У женщин с регулярным циклом наличие эндокринного бесплодия устанавливают при выявлении ановуляции или НЛФ. В настоящее время для подтверждения овуляции целесообразно использовать проводимый в домашних условиях самой пациенткой тест на овуляцию, позволяющий подтвердить преовуляторный выброс ЛГ, определяемого в моче. Применение теста позволяет отказаться от широко использовавшейся в прошлом оценки состояния функции яичников по графику базальной температуры и определению цервикального числа по Insler. Функцию жёлтого тела оценивают на 5–7й день после овуляции путём определения уровня прогестерона по данным теста.

    Гормональные исследования назначают пациенткам с нарушениями менструальной функции (олиго, аменорея) и женщинам с регулярным ритмом менструаций, но имеющим признаки ановуляции или НЛФ. При этом определяют следующие гормоны:

  • пролактин;
  • гонадотропины: ФСГ, ЛГ;
  • эстрадиол;
  • андрогены: тестостерон, ДГЭАС;
  • ТТГ, Т3, Т4.
  • У женщин с регулярным ритмом менструаций указанные гормоны исследуют на 2–4й день цикла, при олигоменорее — на 2–4й день собственного или индуцированного гестагенами цикла, при аменорее — на любой день.

    *Порядок диагностики эндокринного бесплодия

    I. Установление характера менструальной функции:

    1. Регулярный менструальный цикл — менструации наступают через 21—35 дней. При этом часто регистрируется неполноценность лютеиновой фазы.

    2. Первичная аменорея — отсутствие хотя бы одной спонтанной менструации, что свидетельствует о выраженном угнетении функции яичников.

    Вторичная аменорея — отсутствие спонтанной менструации в течение 6 и более месяцев; в ее основе лежит хроническая ановуляция.

    Выявленные двухфазные циклы при первичной аменорее указывают на пороки развития матки и влагалища; при вторичной — на атрезию цервикального канала или внутриматочные синехии, после повторных выскабливаний, воспалительных процессов.

    3. Опсоменорея — редкие менструации с интервалом от 36 дней до 6 мес, при этом НЛФ и аменорея встречаются одинаково часто.

    Пройоменорея — частые менструации с интервалом менее 21 дня.

    4. Гипоменорея — скудные менструации, вследствие нарушений в эндометрии или снижения функции яичников (переходное состояние к аменорее).

    Гиперменорея — обильные менструации.

    5. Олигоменорея — короткие менструации (менее 2-х дней). Полименорея — затяжные менструации (7—12 дней и более).

    6. Метроррагия — беспорядочные кровянистые выделения различной интенсивности и продолжительности, свидетельствующие об отсутствии циклических изменений в эндометрии.

    II. Оценка гормональной функции яичников и наличия овуляции с помощью тестов функциональной диагностики (глава 1):

    1. Измерение базальной температуры. Недостаточность лютеиновой фазы цикла характеризуется укорочением 2-й фазы цикла и разница температуры в обе фазы цикла составляет менее 0,4—0,6 °С.

    2. Гормональная кольпоцитология.

    3. Оценка уровня прогестерона в крови, определение экскреции прегнандиола с мочой. Начинают исследование не ранее 4—5 дня после подъема ректальной температуры, так как пик прогестерона приходится на 7-8 день после овуляции. При НЛФ уровень прогестерона снижен. В норме уровень прогестерона в плазме крови 9—80 нмоль/л и прегнандиола в моче более 3 мг/сут.

    4. При биопсии эндометрия, проводимой за 2-3 дня до начала менструации, выявляется недостаточность секреторной трансформации эндометрия.

    5. Подсчет цервикального числа — количество слизи, ее вязкость, кристаллизация.

    6. УЗИ роста фолликулов и толщины эндометрия в динамике МЦ.

    III. Гормональный скрининг.

    Взятие крови на исследование необходимо проводить утром с 9 до 11 часов, после легкого завтрака. При регулярном ритме менструаций определяют следующие гормоны: ФСГ, ЛГ, эстра-диол, тестостерон, кортизол, дегидроэпиандростерона сульфат на 5-7-й день цикла, пролактин и прогестерон в фазу расцвета желтого тела (на 6—8 день после подъема базальной температуры); уровень 17-КС в суточной моче определяют дважды: на 5—7 день и 21—22 дни цикла.

    При олигоменорее и аменорее исследуют в крови концентрацию пролактина, ЛГ, ФСГ, ТТГ, эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, кортизола, ТЗ и Т4; содержание 17-КС в суточной моче. Определение концентрации прогестерона проводят при наличии двухфазной кривой базальной температуры.

    При выявлении повышенного уровня пролактина в гоїазме крови исследование повторяют через неделю при аменорее и на 5-7 день МЦ при регулярном ритме менструаций и олигоменорее.

    Гормональные и функциональные пробы:

    Подробное описание методики проведения гормональных проб содержится в главе «Методы обследования гинекологических больных »:

    Прогестероновая проба — определение уровня эстрогенной насыщенности организма при аменорее, адекватной реакции эндометрия на прогестероновое воздействие и особенностей его отторжения при снижении уровня прогестерона.

    Кломифеновая проба — проводят при нерегулярных менструациях или аменорее после индуцированной менструально-подобной реакции. Проба указывает на количество синтезируемых стероидных гормонов в фолликуле и сохранении резервных способностей гипофиза.

    Проба с церукалом — дифференциальная диагностика между функциональной и органической гиперпролактинемией.

    Проба с тиролиберином — диагностика функции щитовидной железы.

    Дексаметазоновая проба — показана пациенткам с гирсутиз-мом, для уточнения генеза гиперандрогении (надпочечикового или яичникового).

    Диагноз ановуляции можно поставить на основании следующих тестов функциональной диагностики:

    ¦ монофазная базальная температура;

    ¦ цервикальное число менее 10 баллов;

    ¦ отсутствие секреторной трансформации эндометрия;

    ¦ снижение уровня прогестерона в плазме крови менее 15 нмоль/л;

    Диагноз НЛФ основан на тестах функциональной диагностики:

    ¦ укорочение второй фазы МЦ до 10 дней и менее;

    ¦ снижение колебаний базальной температуры между 1 и 2 фазами цикла менее, чем на 0,4—0,6° С;

    ¦ снижение уровня прогестерона в плазме крови, в фазу расцвета желтого тела менее 15 нмоль/л;

    ¦ неполноценная фаза секреции в эндометрии по дан-ным гистологического исследования, проведенного на 4—6 день подъема базальной температуры.

    Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ) диагностируется с помощью УЗИ и лапароскопии во 2-ю фазу МЦ. Первые УЗ-признаки растущего фолликула выявляются на 9—11 день МЦ. Перед овуляцией размеры фолликула 20 мм в диаметре, а в стимулированном цикле — до 30 мм. Прирост диаметра фолликула составляет 2—3 мм в день. Эхографический признак овуляции — отсутствие изображения фолликула в середине цикла; при ЛНФ отмечается медленное постепенное сморщивание фолликула. Лапароскопическая картина ЛНФ характеризуется наличием геморрагического тела без овуляционной стигмы.

    ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ОБНАРУЖИВАЕМЫХ ГОРМОНАЛЬНЫХ ОТКЛОНЕНИЙ

    Гиперпролактинемия. Диагноз гиперпролактинемии устанавливают на основании регистрации повышенного содержания этого гормона в двух пробах крови. Если в одной пробе крови уровень пролактина был повышен, а в другой оказался в норме, исследование повторяют ещё раз и по сумме двух измерений (дважды зарегистрировавших повышенные значения пролактина или дважды подтвердивших соответствие концентрации этого гормона нормативу) подтверждают или исключают диагноз гиперпролактинемии.

    Следует иметь в виду, что у пациенток с регулярным ритмом менструаций наблюдаемая гиперпролактинемия часто носит транзиторный характер и в основном провоцируется патологией органов малого таза, в структуре которой более половины случаев приходится на генитальный эндометриоз. Последнее доказывает то, что медикаментозная терапия эндометриоза (гозерелином или даназолом) позволяет часто нормализовывать уровень пролактина в плазме крови и добиваться наступления беременности без использования специфических средств для направленной терапии гиперпролактинемии.

    Постоянная гиперпролактинемия часто служит спутником недостаточности щитовидной железы. Гипотиреоз как возможную причину гиперпролактинемии подтверждают или исключают на основании исследований гормонов щитовидной железы (при оценке уровней Т3, Т4). При наличии гипотиреоза его эффективная терапия (препаратами левотироксина натрия) обеспечивает не только нормализацию функции щитовидной железы, но и устраняет сопутствующую гиперпролактинемию, что способствует спонтанному восстановлению естественной фертильности у многих пациенток из описываемого контингента больных.

    Постоянная гиперпролактинемия с высокими цифрами пролактина заставляет заподозрить гормонально активную опухоль гипофиза (макро или микропролактиному). Для уточнения состояния гипофизарной области пациентку направляют в учреждение, где может быть выполнена КТ или МРТ области турецкого седла для диагностики микроаденом. Выбор метода терапии обнаруженной пролактиномы (хирургический, лучевой, фармакологический) осуществляют специалисты- эндокринологи. При успехе этой терапии (снижение уровня пролактина до нормальных значений), но сохраняющейся инфертильности дальнейшее ведение таких пациенток с целью преодоления бесплодия возможно на базе женской консультации.

    Отклонения уровней гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) и эстрадиола. Регистрацию на фоне аменореи повышенного уровня ФСГ в сочетании с недостаточностью эстрадиола трактуют как гипергонадотропную аменорею, которая может быть следствием:

    • дисгенезии гонад;
    • синдрома резистентных яичников;
    • синдрома преждевременного истощения яичников;
    • возрастных инволютивных (менопаузальных) изменений яичников.
    • Причины гипергонадотропной аменореи уточняют на основе сопоставления с данными анамнеза, объективного исследования и УЗИ яичников. В качестве дополнительных исследований пациенткам с подозрением на дисгенезию гонад (при выявлении недоразвития вторичных половых признаков) целесообразно назначить исследование кариотипа и консультацию генетика. Женщинам с гипергонадотропной аменореей, не обусловленной дисгенезией гонад или возрастным фактором, можно назначить биопсию гонад (в условиях лапароскопии) с целью оценки фолликулярного резерва для дифференциальной диагностики синдрома резистентных яичников и синдрома истощения яичников.

      Пониженные концентрации ФСГ, ЛГ и эстрадиола свидетельствуют о гипоталамогипофизарной недостаточности. При наследственно обусловленных причинах или возникновении этого состояния в детском возрасте отмечают в той или иной степени выраженное недоразвитие вторичных половых признаков, гипоплазию наружных и внутренних половых органов, первичную аменорею. Гипоталамогипофизарная недостаточность, развивающаяся в репродуктивном возрасте, обусловливает либо полное прекращение менструальной функции, либо сопровождается очень редкими (1–2 раза в год) скудными менструациями.

      По уровню поражения различают гипоталамическую и гипофизарную формы гипогонадизма центрального происхождения. Угнетение функции гипоталамуса может быть спровоцировано сильным и длительным стрессом, большими физическими нагрузками (в том числе связанными со спортом). Гипофизарный гипогонадизм чаще всего сочетается с деструктивной опухолью или другими заболеваниями, обусловливающими выпячивание арахноидальной оболочки через отверстие в диафрагме седла и формированию «пустого» турецкого седла. Для дифференциации гипоталамического и гипофизарного уровня поражения проводят пробу с гонадолиберином. Повышение уровня ЛГ и ФСГ через 30–120 мин после введения 100 мкг какоголибо гонадолиберина указывает на гипоталамический генез заболевания. Для выявления органической патологии в области гипофиза применяют рентгенологические, томографические и ядернорезонансные исследования. Помимо описанных определений абсолютных значений ФСГ и ЛГ, представляется полезной и оценка их соотношения, т.е. расчёт индекса ЛГ/ФСГ. Увеличение указанного индекса до значений >2,5 характерно для гипоталамогипофизарной дисфункции, сопровождающей СПКЯ.

      Гиперандрогения. Оценка содержания андрогенов особенно значима для пациенток с клиническими признаками гиперандрогении. Умеренное повышение уровня тестостерона типично для дисфункциональной яичниковой гиперандрогении, его часто наблюдают у больных с СПКЯ и/или с ожирением.

      ДГЭАС — надпочечниковый андроген, и поэтому повышение его уровня всегда указывает на надпочечниковый характер гиперандрогении. В основном причиной умеренного повышения ДГЭАС служит ВГКН, при которой изза блокирования образования кортизола общие предшественники стероидных гормонов используются для синтеза надпочечниковых андрогенов в большем, чем в норме количестве.

      Очень высокие значения концентрации тестостерона или ДГЭАС с ярко выраженными клиническими симптомами быстро прогрессирующей гиперандрогении заставляют заподозрить гормонально активную опухоль яичников или надпочечников. При уточнении источника гиперпродукции андрогенов (яичники и/или надпочечники) и характера гиперандрогении (дисфункциональные или обусловленные андрогенсекретирующими опухолями) учитывают результаты УЗИ яичников, также могут быть использованы гормональные пробы с дексаметазоном и тетракозактидом, УЗИ и КТ надпочечников, а при необходимости — биопсия тканей яичников или надпочечников с последующим гистологическим исследованием полученных образцов.

      При наличии эндокринного бесплодия и клинических признаков гиперандрогении, не сопровождаемых повышением общего уровня тестостерона и ДГЭАС, дополнительную информацию о причинах гиперандрогенного состояния можно получить при определении концентрации глобулинов, связывающих половые гормоны, и соотношения фракций свободного и связанного тестостерона. Данные исследования способны подтвердить факт усиления эффекта андрогенов изза дефицита глобулинов. При выявлении пониженного содержания последних необходимо исключить патологию печени. Другие заболевания, способные угнетать образование глобулинов, связывающих половые гормоны (гиперпродукция кортизола при болезни или синдроме Иценко–Кушинга, а также гипотиреоз), исключают на более ранних этапах диагностики причинных факторов гиперандрогении.

      У больных с ожирением рекомендуют дополнительно использовать стандартный глюкозотолерантый тест для выделения пациенток с нарушенной толерантностью к глюкозе .

      ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ

      Выбор метода лечения (консервативный или оперативный), а также подбор адекватной поддерживающей дозы тех или иных средств, например, бромокриптина, дексаметазона, левотироксина натрия и др. определяют специалисты- эндокринологи. Подобранную консервативную гормональную терапию продолжают в поликлинических условиях в течение 3–4 мес. При отсутствии беременности эту же терапия продолжают использовать в сочетании со средствами, индуцирующими овуляцию.

      У пациенток с эндокринным бесплодием и ожирением (индекс массы тела >30) осуществляют коррекцию избыточной массы путём 3–4месячного использования низкокалорийной диеты, дополняемой дозированными физическими нагрузками и приёмом орлистата (по 1 капсуле перед каждым приёмом пищи). В последнее время для быстрой коррекции избыточного веса рекомендуют использовать сибутрамин 10–15 мг/сут. В процессе лечения ожирения у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе целесообразно применять также метформин (по 500 мг 3 раза в сутки). При отсутствии беременности в течение указанного периода времени следует переходить к лечению индукторами овуляции, причём независимо от того, насколько удалось уменьшить массу тела больной.

      Наиболее частой причиной эндокринного бесплодия признан СПКЯ. Таким пациенткам рекомендуют следующий алгоритм лечения.

    • При наличии ожирения, нарушения толерантности к глюкозе, а также тех или иных гормональных нарушений (как правило гиперандрогении и, реже, гиперпролактинемии) — в первую очередь осуществляют их фармакологическую коррекцию.
    • В случае отсутствия беременности на фоне проводимой терапии целесообразно переходить к использованию индукторов овуляции. Для стимуляции овуляции больным с СПКЯ предпочтительно назначать препараты рекомбинантного ФСГ, так как для данного контингента больных весьма характерно повышение общего содержания в крови ЛГ и/или соотношения ЛГ/ФСГ.
    • Если проводимая консервативная терапия не обеспечивает восстановление репродуктивной функции в течение 1 года, производят лапароскопию с целью резекции или каутеризации яичников, а также исключения сопутствующего ТПБ.
    • При сохранении гормональных и овуляторных нарушений в послеоперационном периоде последующая консервативная терапия не отличается от той, которую используют на предоперационном этапе. У пациенток с СПКЯ альтернативой методам восстановления естественной фертильности служит использование ЭКО. Как первоочередной метод преодоления бесплодия ЭКО назначают при сочетании СПКЯ с трубноперитонеальными факторами, не поддающимися коррекции, в сочетании с мужским бесплодием, а также пациенткам старше 38 лет.

      Таким образом, при эндокринном бесплодии первоначально применяют тот или иной вид специфической терапии, направленной на восстановление адекватного гормонального баланса и лишь только при сохраняющемся бесплодии такая терапия может дополняться применением препаратов, стимулирующих овуляцию.

      Однако следует подчеркнуть, что при эндокринном бесплодии стимуляторы овуляции могут быть использованы исходно и как самостоятельный вид терапии, если у инфертильных пациенток установлен лишь факт овуляторных нарушений, но не удалось идентифицировать их причину.

      У пациенток с эндокринным бесплодием, связанным не с ановуляцией, а с НЛФ, в основе лечения также лежит проведение терапии гестагенами. С этой целью используют следующие препараты: дидрогестерон 10–20 мг/сут внутрь, прогестерон 200–400 мг/сут вагинально. При сохраняющемся бесплодии рекомендуют также использовать стимуляторы овуляции с последующей поддержкой лютеиновой фазы цикла с помощью вышеперечисленных препаратов.

      Женщинам с эндокринным бесплодием, остающимся инфертильными в течение 1 года на фоне адекватной гормональной терапии, рекомендуют назначение диагностической лапароскопии, так как отсутствие у них беременности нередко оказывается следствием сочетания эндокринных и трубноперитонеальных факторов бесплодия.

      *Лечение бесплодия при регулярном ритме менструаций и олигоменорее, достаточном развитии женских половых органов на фоне нормального уровня пролактина, андрогенов и исключении эндометриоза

      I. Однофазные КОК с 5-го по 25-й день цикла, с перерывом в 7 дней: жанин, ригевидон, логест, норинил, ярина. Проводят 3 курса по 3 цикла с перерывами между циклами 3 месяца (15 месяцев). Во время приема препарата базальная температура монофазная, увеличена до 37,5°С. При отсутствии эффекта от вышеуказанного лечения проводится прямая стимуляция овуляции.

      II. Стимуляция овуляции:

      1. Стимуляция овуляции кломифеном, хорионическим гонадотропином, прогестероном.

      • с 5-го дня цикла назначают кломифен по 50 мг (1 табл. на ночь) в течение 5 дней. Для усиления эффекта на значают хорионический гонадотропин: 10 000 ME профази на 14 день или по 3000 ME хориогонина на 12,14,16-йденьилипо 5000 МЕ прегнила на 13и 15день.

      При отсутствии эффекта доза кломифена может быть увеличена в 2 раза (во П-м цикле) и в 3 раза (в Ш-м цикле) под контролем размеров яичников (УЗИ).

      При возникновении овуляции на фоне гипопрогестероне-мии можно применять гестагены во 2-й фазе цикла в течение 10 дней:

      • прегнин по 20 мг (2 табл.) сублингвально 2 раз/сут.;

      • норэтистерон (норколут) по 2 табл. (по 5 мг) в сутки;

      • оргаметрил (линестренол) по 1 табл. (5 мг) в сутки;

      • прогестерон 1 мл 2,5 % раствора в/м через день 5 раз;

      • 17-ОПК 1 мл 12,5 % раствора в/м однократно;

      • утрожестан по 200—300 мг в сутки в 2 приёма (1 капсула утром, не раньше чем через час после еды и 1—2 капсулы вечером) вагинально или per os;

      • дуфастон по 10—20 мг 1 раз/сут. ежедневно.

      Рекомендуется проводить лечение 6 циклов подряд.

      Контроль гиперстимуляции яичников!

      2. Стимуляция овуляции с помощью ФСГ (гонал-Ф, менопаузальный гонадотропин, метродин, урофоллитропин) и хорионического гонадотропина (хориогонин, профази, прегнил):

      • менопаузалъный гонадотропин (гонал-Ф, метродин, меногон, урофоллитропин) назначают по 75 ME с начала менструальноподобной реакции на протяжении 7-12 дней до созревания фолликула под контролем УЗИ. При отсутствии реакции доза ФСГ может быть увеличена до 150-225 ME. Затем хориогонин по 3000 ME на 12, 14, 16-й день лечения или прегнил по 5000 ME на 13 и 15 день. Лечение проводят на протяжении 3 месяцев.

      3. Стимуляция овуляции с помощью ФСГ и ЛГ (пергонал,хумегон, пергорин) и хорионического гонадотропина (хориогонин, профази, прегнил):

      • пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и ЛГ) в/м с первых дней появления менструально подобной реакции в течение 7—12 дней;

      • пергорин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) по такой же схеме;

      • затем (на 14-й день лечения) профази 10000 ME или прегнил по 5000 ME (на 13 и 15 день) или хориогонин по 3000 ME на 12, 14 и 16 день.

      4. Индукция суперовуляции проводится по следующим схемам:

      «Длинная» схема стимуляции: сочетание агонистов гонадо-тропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ) с человеческим менопау-зальным гонадотропином (ЧМГ). А-ГнРГ (трипторелин, нафа-релин, декапептил-депо) вводятся на 20—21 день предыдущего менструального цикла, а ЧМГ (гонал-Ф, метродин, урофоллит-ропин) вводят со 2-го дня стимуляции.

      Агонисты ГнРГ подавляют выработку собственных ФСГ и ЛГ и тем самым предотвращают развитие спонтанной овуляции во время индукции суперовуляции. Кроме того, а-ГнРГ позволяют получить большее количество яйцеклеток, лучше подготовить эндометрий.

      «Короткая» схема: а-ГнРГ вводят со 2-го дня менструального цикла параллельно с ЧМГ.

      Контроль развития фолликулов осуществляется с помощью УЗИ. При созревании фолликула (диаметр 22—25 мм) стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином (ХГ): 10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хориогонина на 12, 14, 16-й день.

      III. Профилактика отрицательного влияния гормонотерапии:

      1. Диета, богатая витаминами и белками.

      2. Препараты для улучшения пищеварения и функции печени: фестал, мезин, креон по 1 драже 3 раз/сут. перед едой, облепиховое масло — по 1 ч. л. 2—3 раз/сут. метионин — по 50 мг 3 раз/сут. легалон — по 1 драже (35 мг) 3—4 раз/сут.

      I V. Иммуномодуляторы:

      ¦ левамизол — по 150 мг 1 раз/сут. 3 дня;

      ¦ метилурацил — по 500 мг 4 раз/сут. во время или после еды, 7-Ю дней.

      ¦ токоферола ацетат — по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут.

      VI. Энзимотерапия:

      ¦ лидаза — 64 ЕД в/м, ежедневно, 10—15 дней;

      ¦ вобензим — по 5 табл. 3 раз/сут. 16-30 дней.

      ¦ серта — по 10 мг 3 раз/сут. 15 дней.

      Лечение бесплодия при регулярном ритме менструаций, олигоменорее и недостаточном развитии внутренних половых органов

      I. Циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами для доразвития внутренних половых органов. С 1 по 15 день лечения принимать эстрогены:

      ¦ микрофоллин (этинилэстрадиол) 8 дней по 1 табл. (50 мкг), на 9—14 дни менструального цикла — по 2 табл. (20 табл. на курс);

      ¦ прогинова 2\ (эстрадиола валерат) 7 дней по 1 табл. (2 мг), с 8 по 15 день по 2 табл. ежедневно (21 табл. на курс);

      С 16 по 25 день лечения принимать гестагены:

      ¦ прегнин (10 мг) по 2 табл. сублингвально 2 раз/сут.;

      ¦ норколут (5 мг) по 2 табл. в сутки;

      ¦ утрожестан по 200—300 мг 1—2 раза в сутки.

      Лечение продолжать 6-8 месяцев.

      II. Ритмическая витаминотерапия на протяжении 6—8 месяцев:

      В первые 14 дней:

      ¦ тиамина бромид (6 % раствор) и пиридоксина гидрохлорид

      III. Физиотерапия— электрофорез органов малого таза

      с солями меди с 1-го по 14-й день лечения, ежедневно и солями

      цинка с 15-го по 25-й день лечения, ежедневно.

      IV. Гинекологический массаж — ежедневно, 35—40 раз.

      V. Стимуляция овуляции:

      а) кломифеном и хорионическим гонадотропином:

      • кломифен (с 5-го дня цикла) — по 50 мг (1 табл. на

      ночь) в течение 5 дней.

      Для усиления эффекта назначают хорионический гона-дотропин:

      • профази — 10 000 ME на 14-й день;

      • хориогонин — 3000 ME на 12, 14, 16 день;

      • прегнил — 5000 ME в/м на 13 и 15 день.

      При отсутствии эффекта доза кломифена может быть увеличена в 2 раза (во II цикле) и в 3-4 раза (III цикле) под контролем размеров яичников на УЗИ.

      б) ФСГ, ЛГ и хорионический гонадотропин:

      • пергогрин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) в/м по 1 мл с начала менструальноподобной реакции в течение 7-12 дней;

      • пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и ЛГ) по такой же схеме.

      При созревании фолликула (диаметр 22—25 мл) стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином:

      • профази — по 10000 ME на 14 день цикла;

      • хориогонин по 3000 ME на 12,14,16 день;

      • прегнил — по 5000 ME на 13 и 15 день.

      Лечение бесплодия, обусловленного аменореей (нормо- и гипергонадотропной)

      1. Вызвать менструальноподобную реакцию назначением комбинированных эстроген-гестагенных препаратов в течение 21 дня с перерывами 7 дней (несколько курсов по 3 месяца): жанин, ригевидон, логест, ярина, норинил и др.

      При недостаточном развитии внутренних половых орга-нов: циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами для доразвития внутренних половых органов на протяжении 6-8 месяцев (см. с. 270).

      2.Стимуляция овуляции кломифеном, хорионическим го-надотропином:

      ¦ кломифен (с 5-го дня цикла) — по 50 мг на ночь, 5 дней.

      Затем назначают хорионический гонадотропин:

      ¦ профази — по 10 000 ME на 14 день цикла или хориого-нин по 3000 ME на 12, 14, 16 день;

      ¦ прегнил — по 5000 ME на 13 и 15 день.

      При отсутствии эффекта доза кломифена может быть увеличена в 2 раза (во II цикле) и в 3 раза (в III цикле) под контролем размеров яичников на УЗИ.

      При возникновении овуляции на фоне гипопрогестероне-мии вводят гестагены во II фазе цикла. Назначают в течение 10 дней один из гестагенов:

      ¦ прегнин — по 20 мг (2 табл.) сублингвально 2 раз/сут.;

      ¦ норэтистерон (норколут) по 2 табл. (5 мг) в сутки;

      ¦ оргаметрил (линестерол) по 2 табл. (5 мг) в сутки;

      ¦ прогестерон по 1 мл 2,5 % раствора в/м через день 5 раз;

      ¦ 17-ОПК— по 1 мл 12,5 % раствора в/м однократно;

      ¦ утрожестан по 200—300 мг в сутки в 2 приема (1 капсула утром и 1—2 капсулы вечером) вагинально или per os;

      ¦ дуфастон — 10-20 мг 1 раз/сут. ежедневно.

      Лечение проводится 6 циклов подряд.

      3.Стимуляция овуляции с помощью ФСГ (менопаузальный гонадотропин, гонал-Ф, метродин, урофоллитропин) и ХГ (хориогонин, профази, прегнил):

      ¦ менопаузальный гонадотропин (гонал-Ф, метродин, урофоллитропин, меногон) с первых дней менструальнопо-добной реакции назначают по 75 ME на протяжении 7—12 дней до созревания фолликула под контролем УЗИ; при отсутствии реакции доза может быть увеличена до 150—225 ME (опасность гиперстимуляции яичников!). При созревании фолликула (диаметром 22—25 мм) стимулируют овуляцию и образование желтого тела ХГ:

      ¦ профази — по 10000 ME на 14 день цикла;

      ¦ хориогонин по 3000 ME на 12,14,16 день;

      ¦ прегнил — по 5000 ME на 13 и 15 день. 4,Стимуляция овуляции с помощью ФСГ и ЛГ (пергонал, пергогрин, хумегон) и ХГ (хориогонин, профази, прегнил):

      ¦ пергогрин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) в/м по 1 мл с начала менструальноподобной реакции в течение 7—12 дней;

      ¦ пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и ЛГ) — по 1 мл в/м с начала менструальноподобной реакции, 7—12 дней.

      При созревании фолликула (диаметром 22-25 мм) стимулируют овуляцию и образование желтого тела ХГ:

      ¦ профази — по 10 000 ME на 14 день цикла;

      ¦ хориогонин — по 3000 ME на 12, 14, 16 день;

      ¦ прегнил — по 10 тыс. ME однократно.

      Лечение эндокринного бесплодия при гиперандрогении яичникового и надпочечникового происхождения

      1. Дексаметазон — по 250—125 мкг (1/2—1/4 табл.) ежедневно до 6 месяцев. Лечение начинают при положительной дексаметазоновой пробе. Повторно проводят постоянное наблюдение, измерение базальной температуры, кольпоцитологию, ежемесячный уровень 17-КС (уровень должен сохраняться на нижней границе нормы). Во время лечения должна увеличиться эстрогенная насыщенность, возобновиться овуляция, восстановиться II фаза цикла.

      2. При отсутствии беременности в течение 6 месяцев проводят стимуляцию овуляции кломифеном, хорионическим го-надотропином (ХГ) или с помощью ФСГ и ХГ, или с помощью ФСГ, ЛГ и ХГ (по описанным выше схемам: «Лечение бесплодия, обусловленного аменореей»).

      Лечение бесплодия при поликистозных яичниках

      I этап лечения (длится 6—8 месяцев): проводится стимуляция овуляции (по описанным выше схемам: «Лечение бесплодия, обусловленного аменореей»):

      1. С помощью кломифена и ХГ с поддержкой II фазы МЦ препаратами гестагенов.

      2. С помощью ФСГ (гонал-Ф, менопаузальный гонадо-тропин, метродин, урофоллитропин) и ХГ (хориогонин, профази, прегнил.

      3. С помощью ФСГ и ЛГ (пергонал, пергогрин, хумегон) и ХГ.

      При увеличенном уровне андрогенов назначают дексамета-зон в комбинации с кломифеном, ФСГ, ЛГ, ХГ.

      II этап лечения — оперативное лечение (клиновидная резекция яичников с последующей стимуляцией) проводится при отсутствии клинического эффекта консервативной терапии.

      Лечение бесплодия при гиперпролактинемии

      Проводят с помощью ингибиторов секреции пролактина (ПРЛ), которые нормализуют уровень пролактина в крови, восстанавливают менструальный цикл и фертильность, пульсирующую секрецию гонадотропинов и высвобождают ЛГ в середине цикла, устраняют ановуляторные циклы и повышают концентрацию эстрогенов в организме, редуцируют выраженность гипоэстрогенных и гиперандрогенных симптомов.

      Парлодел (бромкриптин) применяют у больных при аменорее, олигоменорее, а также при регулярном менструальном цикле.

      Перед лечением необходимо исключить аденому гипофиза! Лечение начинают с 1-го дня менструального цикла (или с любого дня при аменорее) с 1/4—1/2 табл. в сутки (1 табл. — 2,5 мг), увеличивая дозу на 1/2 табл. каждые 2—3 дня, до 2,5—5 мг в сутки.

      Принимают таблетки во время еды, в одно и то же время. Парлодел не принимают во время менс-труальноподобной реакции, которая возникает при лечении. Проводят контроль эффективности лечения: тесты функциональной диагностики (измерение базальной температуры, кольпоцитология, УЗИ), осмотр врача (на 5—8, 23—25 дни лечения). При отсутствии эффекта после 1-го курса (отсутствие овуляции, неполноценная II фаза) дозу увеличивают на 2,5 мг в сутки каждый курс, но не более 10—12,5 мг. Курс лечения — 6—8 месяцев.

      Абергин обладает более продолжительной, чем бромкрип-тин, ПРЛ-ингибирующей активностью. Принимают по 4— 16 мг/сутки во время еды.

      Квинагомид— является высокоэффективным препаратом длительного действия. Принимать в первые 3 дня по 25 мкг, следующие 3 дня по 50 мкг, в дальнейшем по 75 мкг. При отсутствии нормализации уровня ПРЛ следует увеличивать дозу препарата ежемесячно на 75 мкг.

      Каберголин — высокоселективный, мощный ингибитор секреции ПРЛ пролонгированного действия. Начинают с минимальной дозы — 0,25 мг 1 раз в неделю, при отсутствии эффекта повышают до 0,5 мг в неделю, а в дальнейшем, при необходимости, проводят ежемесячное увеличение дозы на 0,5 мг до 2 мг в неделю.

      Мастодинон — гомеопатический препарат, вызывающий снижение продукции ПРЛ. При регулярном приеме препарата происходит ритмическая выработка и нормализация соотношения гонадотропных гормонов, второй фазы менструального цикла, ликвидируется дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном. Применяют внутрь по 30 капель 2 раз/сут. (утром и вечером) длительно, без перерыва в период менструации. Улучшение наступает, как правило, через 6 месяцев.

      Физиотерапия при эндокринном бесплодии

      1. Квантовая гемотерапия— аутотрансфузия облученной ультрафиолетовыми лучами крови (АУФОК). В стерильный флакон емкостью 500 мл, содержащий 50 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и 5000 ЕД гепарина, забирают кровь из вены пациентки из расчета 2,5 мл/кг при помощи перистальтического насоса. Затем кровь подвергают КУФ-облучению в кварцевой кювете и вводят в вену в течение 15—20 мин. Процедуру повторяют 2—10 раз через 2—3 дня.

      2. Озонотерапия. Готовят озонированный физиологический раствор. Озонокислую газовую смесь с концентрацией озона 400 мкг/л пропускают через флакон (200 мл) со стерильным 0,9 % раствором натрия хлорида в течение 15 мин. Вводят в/в капельно со скоростью 10 мл/мин. продолжительность процедуры 20 мин. Проводят с 3-го по 11-й день МЦ через день.

      3. Сауна. Слабые тепловые процедуры (t = + 60 °С, отно

      сительная влажность 10-20 %, концентрация 02 21—26 %) или

      умеренные тепловые нагрузки (t = +70 °С, относительная влаж

      ность 10—18 %, концентрация О2 30 %).

      Общее действие сауны: релаксация; усиление экскреторных функций организма, антистрессовых механизмов, иммунитета, психоэмоциональной адаптации; тренировка терморегуляции.

      4. Рефлексотерапия. Наряду с использованием иглорефлексотерапии применяют электрические, тепловые и лазерные

      воздействия на точки акупунктуры. Рефлексотерапия ликвидирует воспалительные явления в области придатков матки, акти

      вирует перистальтическую активность маточных труб.

      Для лечения овариальной гипофункции применяют гелий-неоновый лазер (20—25 мВт/см2, общая экспозиция 5—8 мин, 10—12 сеансов на курс) на биологически активные точки. Лечение начинают с 5-го дня МЦ. У женщин с редкими менструациями (один раз в 3—4 мес.) и аменореей лазерное облучение начинают с 5-го дня после выскабливания матки. Используют также внутривенную терапию гелий-неоновым лазером (2 мВт, экспозиция 30 мин, 5 сеансов).

      Автор: Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г. *Практическая гинекология Лихачев В.К. 2007 г.

      Источник: http://www.medsecret.net/ginekologiya/besplodie/71-endokrinnoe-besplodie

      Комментарии к записи Гипоталамус бесплодие отключены

    Comments are currently closed.